Дополнительные дыхательные шумы

Хрипы (Rhonchi): сухие и влажные

Хрипы образуются в бронхах различного калибра, а также в патологических полостях (абсцесс, каверна), если они сообщаются с бронхиальным деревом. Звук возникает при быстром движении воздуха, поэтому хрипы лучше всего выслушиваются в начале вдоха и в конце выдоха.

Сухие хрипы Возникают при сужении просвета дыхательных путей (отек слизистой, спазм гладкой мускулатуры, рост опухоли) или при наличии в них плотной, вязкой мокроты. Они выслушиваются на протяжении всего дыхательного цикла и делятся по тембру:

• Высокие (свистящие) — rhonchi sibilantes. Свидетельствуют об обструкции мелких бронхов.
• Низкие (жужжащие) — rhonchi sonori. Возникают при поражении средних и крупных бронхов.

Локальные сухие хрипы говорят об очаговом процессе (например, на верхушке легкого — признак каверны), а двусторонние указывают на генерализованное поражение (бронхиальная астма, бронхит).

Влажные хрипы Образуются, когда в просвете скапливается жидкое содержимое (жидкая мокрота, кровь, транссудат). Воздух проходит через жидкость, создавая эффект вспенивания (звук лопающихся пузырьков). В зависимости от калибра пораженного бронха они бывают мелко-, средне- и крупнопузырчатыми.

Критически важно оценивать звучность влажных хрипов:

1. Незвонкие (глухие) — характерны для бронхита или разрешения астмы. Звук гасится разнородной воздушной средой легких.
2. Звонкие (консонирующие) — всегда указывают на уплотнение легочной ткани вокруг бронха (инфильтрация, пневмония). Плотная ткань работает как резонатор, отлично проводя звук на поверхность. Крупнопузырчатые звонкие хрипы часто признак полости с жидкостью.

Крепитация: альвеолярный феномен

Крепитация (crepitatio) принципиально отличается от хрипов местом своего зарождения — она возникает исключительно в альвеолах. Акустически этот феномен напоминает легкое потрескивание или звук трения пучка волос пальцами возле уха.

Механизм образования: При наличии в альвеолах небольшого количества экссудата их стенки слипаются. Во время вдоха, когда давление меняется, происходит их резкое разлипание. Именно поэтому крепитация слышна только на высоте вдоха.

Динамика при пневмонии:

• Crepitatio indux — начальная стадия. Экссудата немного, альвеолы могут расправляться.
• Стадия опеченения (разгара) — альвеолы полностью заполнены фибрином, воздух в них не попадает. Крепитация (как и нормальное дыхание) исчезает.
• Crepitatio redux — стадия разрешения пневмонии. Экссудат рассасывается, альвеолы вновь начинают заполняться воздухом и разлипаться.

Существует также «хроническая» крепитация, которая выслушивается длительное время при фиброзирующих альвеолитах и пневмофиброзе. Не аускультативными, а пальпаторными феноменами являются подкожная (газовая) и костная крепитация.

Шум трения плевры

Это грубый звуковой феномен, иногда определяемый даже пальпаторно. Он возникает при взаимном трении шероховатых, воспаленных листков висцеральной и париетальной плевры. Причинами могут быть сухой плеврит, субплевральные пневмонии, инфаркт легкого или опухолевое поражение.

Шум трения плевры можно спутать с хрипами, но у него есть строгие отличительные признаки:

1. Выслушивается с одинаковой интенсивностью как на вдохе, так и на выдохе.
2. Совершенно не меняется и не исчезает после покашливания.
3. Звук усиливается при надавливании мембраной стетоскопа на грудную клетку (листки плевры сближаются).
4. Сохраняется, если пациент задержит дыхание, но продолжит имитировать дыхательные движения животом (диафрагмой).

Отдельно выделяют плевроперикардиальный шум. Он возникает при воспалении плевры, прилегающей к сердцу, и провоцируется сердечными сокращениями. Главное отличие от шума трения самого перикарда — четкая синхронность не только с пульсом, но и с фазами дыхания.

Патологические изменения основных дыхательных шумов

Для полноты аускультативной картины необходимо учитывать и изменения основных шумов, которые создают фон для дополнительных феноменов.

Патологическое бронхиальное дыхание Возникает там, где в норме должно быть везикулярное. Для его появления нужны два условия: уплотнение легочной ткани (пневмония, туберкулез, инфаркт легкого) и сохранение проходимости вентилирующего этот участок бронха. Если бронх перекрыт (например, опухолью), бронхиальное дыхание не возникнет. Особый вариант — амфорическое дыхание (металлический оттенок звука), которое выслушивается над крупными гладкостенными полостями или при пневмотораксе.

Феномен удлинения выдоха В норме выдох короче вдоха. Если продолжительность выдоха равна вдоху или превышает его, это верный признак бронхообструкции. При определении времени форсированного выдоха (фонендоскоп на трахее) показатель более 4 секунд подтверждает нарушение проходимости дыхательных путей (характерно для эмфиземы и ХОБЛ).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Топическая диагностика влажных хрипов по калибру
• Механизм возникновения амфорического дыхания
• Специфика выслушивания плевроперикардиального шума
• Стадии крупозной пневмонии и изменение аускультативной картины
• Методика оценки времени форсированного выдоха

Другие темы раздела «Система органов дыхания»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.