Топографическая перкуссия легких

Задачи и техника выполнения

Главные цели топографической перкуссии заключаются в определении положения верхушек легких, их нижних границ, а также в установлении точных размеров и локализации возможных патологических очагов в грудной полости.

Ключевые правила техники исполнения:

• Обязательно применяется тихая перкуссия.
• Палец-плессиметр необходимо располагать строго параллельно той границе, которую вы определяете (перкутируемой линии).
• Направление движения при исследовании осуществляется последовательно по ребрам и межреберьям.

Для правильного выполнения методики важно знать анатомические ориентиры. Спереди счет ребер всегда ведут от второго ребра, поскольку первое недоступно для пальпации (скрыто ключицей). Главным ориентиром спереди служит угол Людовика — место соединения рукоятки и тела грудины, куда прикрепляется II ребро. Сзади ориентируются на остистый отросток VII шейного позвонка (C7, самая выступающая точка при наклоне головы) и нижний угол лопатки, который соответствует уровню VII ребра.

Определение нижних границ легких

Нижние края обоих легких в норме располагаются примерно на одном уровне. Однако существует важное анатомическое исключение: слева по передним линиям границы не определяют. Это связано с прилеганием сердца, а также с наличием тимпанического звука пространства Траубе (желудок и селезенка), который заглушает и искажает ясный легочный звук. Поэтому слева исследование начинают сразу с передней подмышечной линии.

Топографические ориентиры нижних границ в норме:

Подвижность нижнего легочного края

Оценка экскурсии (подвижности) нижнего края отражает функциональные резервы легких. Измерение традиционно проводят по средней подмышечной линии.

Методика:

1. Находят нижнюю границу при спокойном дыхании.
2. Выполняют перкуссию при максимальном вдохе, отмечая смещение границы вниз.
3. Выполняют перкуссию при максимальном выдохе, фиксируя смещение границы вверх.

В норме смещение на вдохе и на выдохе составляет примерно по 4 см, что дает суммарную экскурсию около 8 см. Если пациент по каким-либо причинам не способен задержать дыхание, перкуссию проводят во время серии обычных глубоких вдохов, что позволяет врачу составить общее представление об объеме движений легочного края.

Патологическое смещение границ

Изменение положения легочных границ может происходить как краниально (вверх), так и каудально (вниз).

Смещение границы вверх чаще всего обусловлено:

• Патологией плевры: скоплением жидкости (гидроторакс) или газа (пневмоторакс).
• Высоким стоянием диафрагмы из-за абдоминальных причин (выраженный метеоризм, асцит, ожирение, беременность).

Подобное смещение приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани и снижению жизненной емкости легких (ЖЕЛ), что чревато развитием дыхательной недостаточности и гемодинамических сбоев в малом круге кровообращения.

Смещение границы вниз бывает:

• Хроническим: характерно для эмфиземы легких (сопровождается повышенной воздушностью ткани). Такое смещение носит постоянный характер и склонно к нарастанию. Сочетание опущения границы со снижением экскурсии — важнейший диагностический маркер эмфиземы.
• Острым: наблюдается при приступе бронхиальной астмы из-за затрудненного выдоха, увеличения остаточного объема воздуха и острого расширения легких.

Топографическая анатомия и проекция на грудную клетку

Знание проекции легких (pulmones) и их структур на грудную стенку критически важно для визуализации патологий.

Верхушки легких (apex pulmonis) спереди выступают над ключицей на 2–4 см. Правое легкое состоит из трех долей (верхней, средней и нижней), а левое — только из двух (верхней и нижней).

Междолевые щели (fissurae interlobares):

• Косая щель (fissura obliqua): имеется с обеих сторон. Начинается сзади от остистого отростка Th3, идет косо вниз по боковой поверхности и заканчивается спереди у VI ребра по среднеключичной линии. Эта щель отделяет нижнюю долю (основной массив которой проецируется сзади) от верхних отделов.
• Горизонтальная щель (fissura horizontalis): присутствует только в правом легком, отделяя верхнюю долю от средней. Спереди ее ход соответствует уровню IV ребра, а по средней подмышечной линии на уровне V ребра она сливается с косой щелью.

Также выделяют рёберно-диафрагмальный синус (recessus costodiaphragmaticus) — самое низкое место плевральной полости, куда легочный край опускается лишь при глубоком вдохе. Слева спереди расположена зона сердечной вырезки, где перикард непосредственно прилегает к грудной стенке, не будучи покрытым плеврой.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Анатомические границы и клиническое значение пространства Траубе
• Детальный алгоритм пальпации остистых отростков позвонков для счета ребер сзади
• Топография плевральных синусов (включая recessus costodiaphragmaticus) и их роль в диагностике гидроторакса
• Патофизиология гемодинамических нарушений малого круга при смещении границ легких

Другие темы раздела «Система органов дыхания»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.