Сравнительная перкуссия легких

Цели и техника выполнения

Основная задача сравнительной перкуссии — выявление патологических изменений физических свойств органов грудной клетки (появление плотных, полостных или смешанных образований). Главный принцип диагностики заключается в поочередном простукивании строго симметричных зон справа и слева. Исключением является лишь область проекции сердца, где анатомически нарушена симметрия.

Исследование проводится в положении пациента сидя или стоя. При оценке задней поверхности грудной клетки больного просят скрестить руки на груди, обняв себя за плечи. Этот прием позволяет сместить лопатки латерально и открыть для простукивания межлопаточные участки легких, которые в стандартной позе прикрыты костной тканью.

Удары пальцем-плессиметром наносятся по межреберьям, последовательно продвигаясь сверху вниз. Существует анатомическая особенность: при оценке верхушек легких спереди палец располагают вертикально. При сравнительной методике используется громкая перкуссия. Физическое обоснование кроется в том, что сила удара прямо пропорциональна глубине звуковой волны. Ответный звук формируется всем слоем тканей. Однако при слишком сильном ударе глубоколежащие здоровые ткани могут резонировать настолько сильно, что замаскируют звук от небольших поверхностных очагов уплотнения.

Звук в норме и физиологическая асимметрия

Эталонным звуком при исследовании здоровой грудной клетки считается ясный легочный звук. Физически он характеризуется как громкий, продолжительный и низкий. На его акустический оттенок влияет телосложение пациента:

• У астеников (при слабом развитии мышц) звук может приобретать коробочный оттенок, становясь более громким и низким.
• У атлетиков (с сильно развитой мускулатурой) звук, напротив, звучит слегка приглушенно из-за толщины грудной стенки.

В проекции верхушек легких (надключичные и подключичные пространства) наблюдается естественная физиологическая асимметрия. Справа звук обычно более короткий и притупленный. Это обусловлено более сильным развитием мышц правой половины тела и анатомией бронхиального дерева (правый верхнедолевой бронх короче и шире левого). Исторически именно перкуссии верхушек уделяли огромное внимание, так как это типичная локализация ранних стадий туберкулеза.

Патологические изменения перкуторного звука

При изменении физических свойств легочной ткани или плевральной полости врач выявляет три основных типа патологических звуков:

1. Тупой (притупленный) звук. Появляется при снижении воздушности и уплотнении ткани. Чем плотнее участок, тем тише и короче становятся звуковые колебания. Он характерен для воспалительной инфильтрации (пневмония), опухолей, обширных ателектазов, инфаркта легкого, а также утолщения плевральных листков.
2. Тимпанический звук. Громкий, продолжительный звук средней или высокой тональности с музыкальным оттенком. В норме он определяется только над полыми органами желудочно-кишечного тракта. В грудной клетке тимпанит возникает при образовании полости с воздухом (скопление газа при пневмотораксе, туберкулезная каверна, крупные кисты или опорожнившийся абсцесс).
3. Коробочный звук. Низкий и громкий тон, акустически напоминающий удар по подушке или пустой коробке. Возникает при патологическом повышении воздушности ткани на фоне утраты эластичности альвеолярных перегородок. Это классический признак эмфиземы легких.

Диагностика скопления жидкости в плевре

Появление в плевральной полости транссудата, экссудата, гноя или крови вызывает характерную физикальную картину. Жидкость сдавливает легкое, уменьшает дыхательную поверхность и провоцирует одышку. При осмотре пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглаживаются, а голосовое дрожание резко ослабевает или не проводится вовсе, так как жидкость гасит звук.

При сравнительной перкуссии над зоной выпота выявляется абсолютно тупой (бедренный) звук. Пороговый объем жидкости, при котором определяется явная тупость — не менее 500 мл. Меньшие скопления в нижних синусах ищут с помощью тихой (слабой) перкуссии.

Интересно изменение звука над зоной выше уровня жидкости: там определяется притупленно-тимпанический оттенок. Это связано с тем, что поджатое легкое (компрессионный ателектаз) теряет свою эластичность, стенки бронхов расслабляются, но воздух внутри сохраняется.

Верхняя граница тупости помогает в дифференциальной диагностике. При воспалительном экссудативном плеврите она образует косовосходящую линию с вершиной по задней подмышечной линии (линия Эллиса–Дамуазо–Соколова). Если же в плевру попадает еще и воздух (гидропневмоторакс), граница жидкости, подчиняясь законам физики, становится строго горизонтальной.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Методика топографической перкуссии легких
• Формирование и значение линии Эллиса-Дамуазо-Соколова
• Треугольник Гарленда: локализация и механизм образования
• Треугольник Раухфуса-Грокко на здоровой стороне
• Этиология и дифференциальная диагностика плевральных выпотов

Другие темы раздела «Система органов дыхания»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.