Кровохарканье

Терминология: кровохарканье и легочное кровотечение

В отечественной медицинской практике принято четко разделять два клинических понятия, которые требуют разного подхода:

• Кровохарканье (haemoptysis). Характеризуется наличием прожилок крови в мокроте. Объем выделяемой крови невелик, она смешана со слизью или гноем.
• Легочное кровотечение (haemoptoe). Проявляется откашливанием чистой алой крови в виде отдельных сгустков или жидкой массы. Кровь обычно пенистая и имеет щелочную реакцию, что является важным дифференциальным признаком.

Особую угрозу представляет массивное легочное кровотечение, при котором объем кровопотери превышает 200 мл в сутки. В таких ситуациях требуется немедленная бронхоскопия и решение вопроса об оперативном вмешательстве. Хирургическая тактика может включать окклюзию бронхиальной артерии или самого бронха, перевязку (лигирование) кровоточащих сосудов, а в тяжелых случаях — резекцию пораженного сегмента или доли легкого.

Основные этиологические группы

Причины появления крови в мокроте крайне разнообразны. Для удобства диагностики их делят на несколько крупных групп:

1. Воспалительные и инфекционные заболевания. Наиболее частая причина. Сюда входят острые респираторные вирусные инфекции, бронхиты, пневмонии (особенно вызванные Klebsiella pneumoniae и крупозная пневмония), туберкулез легких, а также деструктивные процессы (абсцесс и гангрена легкого). При бронхоэктатической болезни кровотечение возникает из-за эрозии слизистой оболочки в зонах воспаления и повреждения стенок мелких сосудов.
2. Онкологическая патология. В первую очередь исключают бронхогенный рак легкого.
3. Сосудистые и кардиальные катастрофы. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), инфаркт легкого, первичная легочная гипертензия. Кардиальные причины включают острую левожелудочковую недостаточность, хроническую застойную сердечную недостаточность и пороки сердца (митральный стеноз).
4. Травмы и механические факторы. Ушибы грудной клетки, инородные тела в дыхательных путях, а также разрывы мелких сосудов из-за резкого повышения внутрилегочного давления при изнуряющем кашле.

Дифференциальная диагностика по характеру мокроты

Внешний вид мокроты и особенности клинического течения позволяют врачу заподозрить конкретную нозологию еще до получения результатов инструментальных исследований:

• Крупозная пневмония. Классическим маркером служит «ржавая мокрота». Специфический оттенок обусловлен наличием измененной (распавшейся) крови.
• Острая левожелудочковая недостаточность. Развивается острый застой крови в капиллярах малого круга, что ведет к отеку легких. Пациент откашливает большое количество пенистой жидкости с примесью крови (так называемая «розовая пена»).
• Бронхогенный рак. Типично умеренное, но упорное, ежедневно повторяющееся кровохарканье. Если прожилки крови появляются у мужчины с длительным стажем курения, это требует экстренного онкологического поиска. На поздних стадиях, при выраженном распаде опухолевого узла, мокрота может приобретать вид «малинового желе».
• Деструктивные поражения и васкулиты. При кавернозном туберкулезе, абсцессах, системных васкулитах (например, гранулематозе Вегенера) или геморрагическом альвеолите существует крайне высокий риск трансформации симптома в профузное легочное кровотечение из-за инфекционного или асептического некроза легочной ткани.

Правила диагностического поиска

Алгоритм обследования пациента с кровью в мокроте базируется на строгих правилах:

1. Исключение внелегочных источников. До начала поиска легочной патологии необходимо убедиться, что кровь не поступает из носоглотки, изъязвлений гортани, полипов верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта (например, из варикозно расширенных вен пищевода).
2. Тщательный сбор анамнеза. Оценивают связь с недавними ОРВИ, выясняют наличие факторов риска. Важно осмотреть ноги пациента: наличие несимметричного отека может указывать на тромбоз глубоких вен, что резко повышает вероятность ТЭЛА и инфаркта легкого.
3. Принцип повторного обследования. Это важнейшее правило клинической практики. Если у пациента произошел рецидив кровохарканья, диагностику начинают с нуля. Новое появление крови не обязательно связано с ранее установленным диагнозом, даже если полное обследование проводилось совсем недавно.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Клинические и рентгенологические критерии абсцесса и гангрены легкого.
• Алгоритм экстренной помощи при массивном легочном кровотечении.
• Дифференциальная диагностика тромбоэмболии легочной артерии и инфаркта легкого.
• Патогенез образования бронхоэктазов и особенности течения бронхоэктатической болезни.
• Признаки желудочно-кишечных кровотечений и портальной гипертензии.

Другие темы раздела «Система органов дыхания»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.