Причины возникновения (этиология)
Потеря воздушности легочной ткани возникает под действием различных патологических процессов. Основные группы причин:
- Воспалительная инфильтрация. Наиболее частая причина. Включает бактериальные и вирусные пневмонии, а также туберкулезные инфильтраты (в том числе склонные к казеозному распаду).
- Нарушения проходимости и компрессия (ателектазы).
- Обтурационный ателектаз развивается при полном перекрытии просвета бронха.
- Компрессионный ателектаз возникает из-за сдавления легкого извне (например, скоплением жидкости или воздуха в плевральной полости).
- Синдром средней доли (гиповентиляция) — специфическое состояние, при котором среднедолевой бронх сдавливается увеличенными лимфоузлами или фиброзными тяжами. Анатомически эта зона уязвима, так как даже в норме вентилируется не в полном объеме.
- Сосудистые и гемодинамические нарушения. Инфаркт легкого на фоне тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) или локального тромбоза. Застойная сердечная недостаточность также приводит к уплотнению за счет скопления крови в нижних отделах.
- Опухолевый рост. Замещение воздушной ткани новообразованиями.
Клиническая картина и данные осмотра
Пациенты обычно предъявляют жалобы на одышку. Если процесс расположен субплеврально (близко к поверхности легкого), в него вовлекаются висцеральный и париетальный листки плевры. Это проявляется присоединением плеврального синдрома — возникает боль в грудной клетке, которая заметно усиливается при глубоком вдохе.
При визуальном осмотре грудной клетки выявляется асимметрия дыхательных движений: пораженная половина отстает в акте дыхания. Форма грудной клетки может изменяться в зависимости от причины синдрома:
- Выбухание наблюдается при формировании массивных и поверхностно расположенных инфильтратов (например, при крупной опухоли или пневмонии).
- Западение (втяжение) специфично для обширных обтурационных ателектазов, когда ткань спадается из-за нехватки воздуха.
Пальпация и перкуссия
Плотная безвоздушная ткань проводит звуковые волны значительно лучше, чем здоровая пористая. Поэтому при пальпации над зоной уплотнения отмечается усиление голосового дрожания.
Главный перкуторный признак синдрома — появление притупленного или абсолютно тупого (бедренного) звука.
В некоторых случаях перкуторный звук приобретает смешанный, притупленно-тимпанический оттенок. Это происходит, когда альвеолы заполнены экссудатом не полностью, содержат остаточный воздух, а дренирующий бронх остается проходимым. Такая картина типична для:
- Начальной стадии (стадии прилива) и стадии разрешения пневмонии.
- Начальной стадии компрессионного ателектаза.
Аускультативные феномены
Аускультативная картина зависит от стадии процесса и проходимости бронхов. При крупозной пневмонии в начальной стадии выслушивается ослабленное везикулярное дыхание и крепитация (crepitatio indux — звук разлипания воспаленных стенок альвеол на вдохе). В стадии разгара альвеолы полностью заполняются экссудатом, везикулярное дыхание исчезает, и выслушивается патологическое бронхиальное дыхание, так как уплотненная ткань транслирует звук от гортани и трахеи. Также усиливается бронхофония.
При компрессионном ателектазе на стадии гиповентиляции дыхание ослабленное везикулярное. При полном спадении, но сохранении проходимости приводящего бронха, возникает бронхиальное дыхание.
Совершенно иная картина при обтурационном ателектазе (например, из-за опухоли или инородного тела). Над зоной закупорки выслушивается полная тишина — дыхание отсутствует.
Важное диагностическое значение имеют побочные шумы:
- Звонкие (консонирующие) влажные мелкопузырчатые хрипы: указывают на наличие секрета в мелких бронхах, окруженных зоной уплотнения, которая резонирует звук.
- Шум трения плевры: маркер субплеврального расположения пневмонии, опухоли или инфаркта легкого.
Правило «открытого бронха»: если при уплотнении бронх проходим (пневмония, сдавление извне), звук усиливается (бронхиальное дыхание, звонкие хрипы, усиленное голосовое дрожание). Если бронх закупорен (обтурация) — наступает «полная тишина» и голосовое дрожание пропадает.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при крупозной пневмонии меняется характер дыхания со временем?
В начале болезни экссудата мало, альвеолы еще расправляются, поэтому дыхание ослаблено, слышна крепитация. В разгар пневмонии альвеолы полностью заполнены жидкостью и выключены из дыхания, уплотненная ткань начинает проводить звуки из трахеи — появляется бронхиальное дыхание.
Как отличить обтурационный ателектаз от пневмонического инфильтрата при осмотре?
При массивной пневмонии грудная клетка на стороне поражения может выбухать. При обтурационном ателектазе из-за полного спадения легочной ткани грудная клетка на стороне поражения западает (втягивается).
О чем говорят звонкие мелкопузырчатые хрипы?
Они свидетельствуют о скоплении секрета в мелких бронхах, вокруг которых сформировался очаг уплотнения (инфильтрат). Плотная ткань лучше проводит звук, поэтому хрипы приобретают звонкий, резонирующий характер.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы формирования крепитации при диффузном альвеолите и сердечной недостаточности.
- Рентгенологические отличия долевого и сегментарного уплотнения.
- Дифференциальная диагностика видов ателектаза: обтурационный против компрессионного.
- Анатомические предпосылки формирования синдрома средней доли.
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Синдром легочного уплотнения» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Система органов дыхания»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.