Основные цели и задачи метода
Ощупывание грудной стенки решает сразу несколько важных диагностических задач в пропедевтике внутренних болезней. В первую очередь, врач стремится обнаружить асимметрию дыхательных движений, которая может указывать на одностороннее поражение легких или плевры.
Кроме того, пальпация необходима для:
- Определения резистентности, то есть эластичности и податливости грудной клетки при механическом сдавлении.
- Оценки феномена голосового дрожания, отражающего физические свойства легочной ткани.
- Точной локализации участков болезненности, например, в межреберьях.
Оценка дыхательной экскурсии и резистентности
Для выявления асимметрии дыхательных движений врач располагает свои ладони на латеральных (боковых) поверхностях грудной стенки пациента. После этого пациента просят сделать максимально глубокий вдох. В этот момент специалист внимательно следит за синхронностью расхождения своих рук. Если одна половина грудной клетки отстает в акте дыхания, это является явным признаком патологического процесса.
Определение резистентности заключается в оценке того сопротивления, которое оказывает грудная клетка при ее сдавливании руками исследователя. В норме она должна быть достаточно эластичной. Если же резистентность повышается (грудная клетка становится ригидной, жесткой), это имеет важное диагностическое значение. Подобная ригидность обычно возникает при выраженном уплотнении легочной ткани или при скоплении жидкости в плевральной полости, что в клинике называется гидротораксом.
Исследование голосового дрожания
Голосовое дрожание (fremitus vocalis или fremitus pectoralis) — это пальпаторное ощущение специфической резонансной вибрации грудной стенки, которая появляется во время фонации (произнесения слов).
Физическая основа этого феномена заключается в распространении преимущественно низкочастотных звуковых колебаний. Эти волны зарождаются на уровне голосовых связок, спускаются по структурам бронхиального дерева и передаются на поверхность грудной клетки.
Техника выполнения:
- Врач плотно прикладывает ладони к строго симметричным участкам грудной клетки обследуемого.
- Пациенту предлагают произнести слова, которые богаты низкочастотными звуками (чаще всего с буквой «Р»). Классические примеры — фразы «тридцать три» или «тридцать четыре».
- Специалист сравнивает интенсивность вибрации под обеими руками.
Важно учитывать топографические особенности: у здорового человека вибрация наиболее отчетливо ощущается именно в верхних отделах грудной клетки. Это объясняется их анатомической близостью к трахее и крупным бронхам, которые являются главными путями проведения звуковой вибрации.
Клиническая интерпретация голосового дрожания
Любое изменение интенсивности проводимого звука говорит о том, что физические свойства самой легочной ткани или плевральной полости изменились.
Усиление голосового дрожания происходит за счет уплотнения легочной ткани. Когда ткань теряет воздушность и становится более однородной, она начинает гораздо лучше проводить звуковые волны. Данный симптом характерен для таких заболеваний, как пневмония, инфаркт легкого, а также компрессионный ателектаз.
Ослабление голосового дрожания наблюдается при формировании своеобразного препятствия для звука (возникновении разнородной среды) или при патологическом повышении воздушности легочной ткани. Это состояние диагностируется при:
- Скоплении жидкости (гидроторакс) или газа (пневмоторакс) в плевральной полости.
- Повышенной воздушности самих легких, что типично для эмфиземы.
Дополнительные возможности пальпации
Ощупывание грудной клетки не ограничивается лишь проверкой голосового дрожания и экскурсии. Врач также может обнаружить ряд других важных клинических симптомов:
- Плевральные изменения. При воспалении листков плевры (сухой плеврит) пальпаторно можно ощутить их трение друг о друга.
- Оценка лимфатической системы. Тщательно пальпируются периферические лимфатические узлы — шейные, подмышечные и локтевые. Их патологическое увеличение может быть признаком туберкулезной инфекции или наличия опухолевых процессов в дыхательной системе.
- Состояние поверхностных тканей. Оценивается тургор и влажность кожи, состояние подкожной клетчатки и мышц. Также выявляются локальные болевые точки, особенно в межреберных промежутках.
- Подкожная эмфизема. Если воздух патологическим путем проникает в подкожно-жировую клетчатку, при нажатии на кожу пальцами врач ощутит специфическое потрескивание или «похрустывание» — крепитацию.
Для проверки голосового дрожания всегда используют слова с буквой «Р» («тридцать три»), так как именно рычащие, низкочастотные звуки создают лучшую вибрацию для проведения по бронхиальному дереву.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему в норме голосовое дрожание сильнее в верхних отделах?
Это связано с анатомией дыхательных путей. Верхние отделы грудной клетки находятся ближе к трахее и крупным бронхам, которые являются основным источником проведения звуковых колебаний от голосовых связок.
При каких состояниях грудная клетка становится ригидной?
Резистентность (ригидность) грудной клетки повышается при массивном уплотнении легочной ткани или при наличии жидкости в плевральной полости (гидротораксе).
В чем разница механизмов усиления и ослабления голосового дрожания?
Усиление происходит при появлении плотной, однородной среды (например, при пневмонии), которая отлично проводит звук. Ослабление возникает при появлении барьера из жидкости или газа (гидроторакс, пневмоторакс) или при избыточной воздушности ткани (эмфизема).
Как на ощупь определить подкожную эмфизему?
При попадании воздуха в подкожную клетчатку во время пальпации под пальцами определяется характерное ощущение потрескивания или похрустывания, называемое крепитацией.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы формирования и клиническая картина гидроторакса и пневмоторакса
- Диагностика сухого плеврита: шум трения плевры
- Компрессионный ателектаз: причины уплотнения легочной ткани
- Патологические изменения периферических лимфоузлов при туберкулезе и опухолях
- Физикальные синдромы повышенной воздушности легких (эмфизема)
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Пальпация грудной клетки» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Система органов дыхания»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.