Дыхательная недостаточность

Механизмы и причины развития

Нормальный газообмен требует слаженной работы двух процессов: вентиляции (механического поступления воздуха в альвеолы) и оксигенации (высвобождения углекислого газа из венозной крови и насыщения ее кислородом путем диффузии). Нарушение любого из этапов запускает дыхательную недостаточность.

Процесс имеет четкую динамику. Сначала наступает этап компенсации, когда система внешнего дыхания и сердце работают в усиленном режиме, пытаясь выровнять газовый состав. При истощении резервов развивается этап декомпенсации с яркими клиническими проявлениями.

По механизму возникновения выделяют несколько групп причин:

• Экзогенные факторы: падение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (например, при высотной гипоксии).
• Легочные причины: поражение паренхимы и дыхательных путей, ведущее к альвеолярной гиповентиляции.
• Внелегочные причины: деформации грудной клетки (кифосколиоз), травмы, угнетение дыхательного центра ЦНС, нервно-мышечные патологии, а также эндокринные нарушения (ожирение, гипотиреоз). К этой же группе относят функциональные перегрузки, утомление дыхательных мышц и патологическую гипервентиляцию.
• Гипоксемия без гиповентиляции: возникает при шунтировании (сбросе венозной крови в артериальное русло в обход альвеол) или при сердечной недостаточности и анемии.

Обструктивный и рестриктивный типы

Легочные причины альвеолярной гиповентиляции традиционно делят на два патогенетических паттерна.

Обструктивная дыхательная недостаточность (от лат. obstructio — запирание) связана с нарушением проходимости бронхиального дерева. Это основа хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы. Клинически состояние выдают сухие хрипы на фоне отчетливо удлиненного выдоха. Для диагностики используют пневмотахометрию и определяют индекс Тиффно. Важно: применение бронхолитиков перед исследованием улучшает показатели, что подтверждает обратимость бронхоспазма.

Рестриктивная дыхательная недостаточность (от лат. restrictio — ограничение) возникает, когда дыхательные пути проходимы, но альвеолы не могут полноценно расправиться. Причины кроются в диффузном поражении ткани (пневмосклероз, массивы ателектазов, фиброзирующий альвеолит), проблемах с плеврой (плеврит, пневмоторакс, спайки) или выраженном ожирении (синдром Пиквика). При рестрикции скоростные показатели (индекс Тиффно) не изменены, однако фиксируется снижение объемных показателей — жизненной емкости легких (ЖЁЛ).

Нарушения газового состава крови

Несоответствие легочной вентиляции метаболическим запросам тканей отражается в лабораторных показателях крови.

1. Гипоксемия — падение напряжения кислорода ($P_aO_2$) ниже 75 мм рт. ст. Это может быть следствием гиповентиляции, нарушения диффузии или низкого содержания кислорода в воздухе. Проявляется усталостью, заторможенностью, нарушением сознания, тахикардией и аритмиями.
2. Гиперкапния — накопление углекислого газа ($P_aCO_2$ выше 50 мм рт. ст.). Возникает при тяжелой гиповентиляции и патологиях легочной ткани (отек, пневмония). Характеризуется сонливостью, головными болями, артериальной гипертензией, а в тяжелых случаях ведет к коме.

Существует зависимость от типа поражения. При чистой рестрикции обычно наблюдается гипоксемия без гиперкапнии. При обструкции — сочетанное нарушение (и гипоксемия, и гиперкапния). Если кровь шунтируется мимо вентилируемых альвеол, у пациента развивается цианоз. Тяжелые нарушения газов крови грозят необратимыми органическими поражениями сердца и головного мозга.

Классификация по степени тяжести

Оценка степени дыхательной недостаточности обязательна при формулировке диагноза любой хронической легочной патологии. Врач ориентируется на выраженность цианоза, тахикардии и одышки. Главным функциональным критерием служит снижение толерантности к физической нагрузке:

• I степень: одышка появляется исключительно при физическом напряжении.
• II степень: одышка возникает при незначительной физической нагрузке.
• III степень: пациент испытывает одышку даже в состоянии полного покоя.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патофизиология развития гиперкапнии при поражении легочной ткани.
• Влияние гемических и циркуляторных факторов на тканевую гипоксию.
• Острые процессы и респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ).
• Функциональные факторы: работа дыхательной мускулатуры и возрастание аэродинамического сопротивления.

Другие темы раздела «Система органов дыхания»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.