Диафрагма

Части диафрагмы и их начала

Мышечные пучки диафрагмы начинаются от костных и хрящевых структур по периметру нижней апертуры грудной клетки и сходятся к середине. В центре они вплетаются в треугольную светлую пластинку — сухожильный центр (centrum tendineum), который спереди плотно прилежит к перикарду.

В зависимости от места отхождения выделяют три мышечные части:

1. Грудинная часть (pars sternalis) — самая узкая. Берет начало от задней поверхности мечевидного отростка.
2. Рёберная часть (pars costalis) — наиболее массивная часть, формирующая боковые стенки диафрагмальных куполов. Начинается от внутренней поверхности шести нижних рёбер и их хрящей.
3. Поясничная часть (pars lumbalis) — крепится к поясничным позвонкам. В её структуре выделяют ножки (crus dextrum et sinistrum) и дугообразные связки:
4. Правая ножка длиннее и массивнее, отходит от передней поверхности тел позвонков L1–L3 (иногда до L4) и межпозвоночных дисков.
5. Левая ножка короче, начинается от L1–L2 (иногда до L3).
6. Срединная дугообразная связка (lig. arcuatum medianum) — сухожильная дуга, соединяющая правую и левую ножки над аортой.
7. Медиальная дугообразная связка (lig. arcuatum mediale) — перекидывается от тела позвонка L1 к его поперечному отростку, накрывая большую поясничную мышцу (m. psoas major).
8. Латеральная дугообразная связка (lig. arcuatum laterale) — идет от поперечного отростка L1 к XII ребру, накрывая квадратную мышцу поясницы (m. quadratus lumborum).

Отверстия и слабые места

Через диафрагму проходят крупные сосуды, нервы и пищеварительная трубка. Три главных отверстия проецируются на разные уровни грудных позвонков.

Помимо главных отверстий, в диафрагме есть щели между мышечными пучками ножек. Через них проходят чревные нервы (nn. splanchnici major et minor), симпатические стволы, а также вены v. azygos и v. hemiazygos.

Слабые места (треугольники):

• Грудино-рёберные треугольники (щели Ларрея/Моргагни) — парные участки по бокам от грудинной части. Являются местом выхода ретростернальных грыж.
• Пояснично-рёберный треугольник (треугольник Бохдалека) — располагается в заднебоковом отделе между поясничной и рёберной частями. Это типичное место врождённых диафрагмальных грыж у новорождённых.

Топография и серозные покровы

Анатомически диафрагма образует два купола. Правый купол стоит выше левого, так как снизу его подпирает массивная печень. Левый купол располагается над желудком и селезёнкой.

• Грудная поверхность выстлана внутригрудной фасцией (fascia endothoracica) и покрыта пристеночной плеврой. Сверху к диафрагме прилежат лёгкие, а в центре — сердце с перикардом.
• Брюшная поверхность выстлана подбрюшинной фасцией и покрыта брюшиной. Исключение составляют так называемое голое поле печени (area nuda), а также участки, где к мышце напрямую прилежат почки, надпочечники и пищевод. Снизу соседями мышцы являются печень, желудок, селезёнка, почки, надпочечники и изгибы ободочной кишки.

Кровоснабжение, венозный отток и иннервация

Кровоснабжение обеспечивается из систем грудной и брюшной аорты:

• Из внутренней грудной артерии (a. thoracica interna) отходят перикардодиафрагмальная (a. pericardiacophrenica) и мышечно-диафрагмальная (a. musculophrenica) артерии.
• Из грудной аорты отходят верхние диафрагмальные артерии (aa. phrenicae superiores), а из брюшной — нижние диафрагмальные (aa. phrenicae inferiores).
• Также участие принимают задние межрёберные артерии.

Отток крови идет по одноимённым венам в систему нижней полой вены, внутреннюю грудную вену и систему непарной вены (azygos).

Иннервация:

• Главный двигательный нерв — диафрагмальный нерв (n. phrenicus), формирующийся из ветвей шейного сплетения (C3–C5).
• Дополнительную иннервацию (в основном чувствительную и частично двигательную на периферии) обеспечивают межрёберные нервы (Th6–Th11) и подрёберный нерв (n. subcostalis, Th12).

Функции и клинические аспекты

Основные функции:

• Дыхательная: при сокращении мышечных волокон купола диафрагмы опускаются и уплощаются. Это увеличивает объём грудной полости и обеспечивает активный вдох. При расслаблении купола пассивно поднимаются — происходит выдох.
• Гемодинамическая (поршневая): опускание диафрагмы повышает внутрибрюшное давление и снижает внутригрудное, что способствует венозному возврату в нижнюю полую вену и току лимфы по грудному протоку.
• Создание брюшного пресса: участие в повышении внутрибрюшного давления при кашле, дефекации, мочеиспускании и в родах.
• Антирефлюксная (сфинктерная): правая ножка, образующая петлю вокруг пищевода, работает как сфинктер, предотвращая желудочно-пищеводный рефлюкс.

Клиническая картина: Поражение n. phrenicus приводит к параличу диафрагмы. На рентгенограмме это выглядит как высокое стояние одного из куполов; при дыхании наблюдаются парадоксальные движения (купол поднимается на вдохе). Ослабление мышечного кольца вокруг hiatus oesophageus приводит к хиатальным грыжам (грыжам пищеводного отверстия).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Анатомия дугообразных связок и их топографические отношения с мышцами задней брюшной стенки
• Строение антирефлюксного механизма в области hiatus oesophageus и развитие хиатальных грыж
• Патогенез врождённых грыж через треугольник Бохдалека у новорождённых
• Особенности топографии стволов блуждающего нерва при прохождении через пищеводное отверстие
• Рентгенологические признаки паралича диафрагмы и парадоксальное дыхание

Другие темы раздела «Миология»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.