ЭКГ-критерии
- Ритм из желудочковых комплексов с частотой обычно ≥100 в минуту (чаще 100–250 в минуту), регулярный или почти регулярный; ЖТ обычно является ширококомплексной тахикардией с QRS ≥120 мс, но узкий QRS не исключает ЖТ — особенно при фасцикулярной или септальной локализации очага
- Морфология QRS одинакова во всех комплексах каждого отведения (мономорфность) — в отличие от полиморфной ЖТ
- АВ-диссоциация: зубцы P идут независимо от QRS, без постоянной связи (ищут «марширующие» P в II, V1); признак сильный, но не обязательный — возможны ретроградное проведение 1:1 или скрытые P
- Сливные комплексы (fusion beats) и захваты желудочков (capture beats) — доказательство ЖТ при сохранном АВ-проведении
- Конкордантность QRS в грудных отведениях (все комплексы V1–V6 направлены вверх или все вниз) — полная отрицательная конкордантность особенно специфична для ЖТ; положительная конкордантность изредка встречается и при НЖТ
- Отклонение ЭОС во фронтальной плоскости в «северо-западный» квадрант (от -90° до ±180°) характерно для ЖТ
- Алгоритм Бругада (отсутствие RS в грудных отведениях, RS-интервал >100 мс от начала R до надира S, АВ-диссоциация, морфологические критерии в V1–V2 и V6) и алгоритм Верецкеи (отдельная последовательность с оценкой aVR и начальной/терминальной скорости QRS) смещают диагноз в сторону ЖТ при широком QRS; ширина QRS >140 мс при RBBB-подобной морфологии или >160 мс при LBBB-подобной морфологии — вспомогательный, а не самостоятельный признак
- Отсутствие типичной морфологии БПНПГ или БЛНПГ, как при обычных блокадах ножек (атипичная морфология QRS)
Как выглядит на ЭКГ
На ЭКГ видна тахикардия из желудочковых комплексов, где каждый комплекс в данном отведении повторяет форму предыдущего — отсюда «моно»-морфная. QRS обычно широкий (≥ 120 мс), хотя при фасцикулярной или септальной ЖТ он может быть относительно узким. Частота обычно 100–250 в минуту, ритм правильный или слегка нерегулярный.
Ключевые признаки, по которым различают ЖТ от наджелудочковой тахикардии с аберрацией (актуальны при широком QRS):
| Признак | Что искать |
|---|---|
| АВ-диссоциация | P возникают независимо от QRS; признак сильный, но не обязательный — возможна ретроградная VA-связь 1:1 |
| Сливные комплексы | Промежуточная морфология QRS между синусовым и желудочковым |
| Захваты желудочков | Одиночный комплекс с морфологией проведённого наджелудочкового импульса; при исходной блокаде ножки или замедленном проведении может быть не узким |
| Конкордантность в грудных отведениях | Все QRS V1–V6 однонаправленные (вверх или вниз); отрицательная конкордантность особенно специфична |
| ЭОС | Северо-западное положение (крайне редко при НЖТ с аберрацией) |
Морфология QRS в V1 и V6 анализируется по двум отдельным алгоритмам. Алгоритм Бругада: отсутствие RS-комплекса в грудных отведениях, RS-интервал от начала зубца R до надира S более 100 мс в любом грудном отведении с комплексом RS, АВ-диссоциация, морфологические критерии в V1–V2 и V6. Алгоритм Верецкеи — отдельная последовательность признаков, включающая анализ начального зубца в aVR и соотношение начальной/терминальной скорости QRS. Вспомогательный морфологический признак при RBBB-подобной ЖТ — зазубренный (расщеплённый) терминальный участок нисходящего колена S в V1–V2, признак Джозефсона (Josephson sign); он не заменяет формальные этапы алгоритмов Бругада и Верецкеи.
Оценка сегмента ST и зубца T во время широкой тахикардии ненадёжна: вторичные изменения реполяризации при высокой частоте и аберрантном возбуждении желудочков искажают обычные ишемические критерии, и ST-T не всегда просто дискордантны QRS. Это не повод откладывать диагностику ОКС до восстановления ритма — клиническую картину, динамику ЭКГ, тропонины и показания к неотложной коронарографии оценивают параллельно с купированием тахикардии; контрольную ЭКГ для прицельной оценки ST-T получают после восстановления синусового ритма.
Механизм
В основе мономорфной ЖТ лежит либо ре-ентри по фиксированному анатомическому субстрату (чаще рубец после инфаркта миокарда, зона рубцовой кардиомиопатии), либо патологический очаг автоматизма/триггерной активности в одном участке миокарда желудочков. Поскольку импульс всегда идёт по одному и тому же пути или из одной точки, вектор деполяризации желудочков от комплекса к комплексу не меняется — поэтому форма QRS стабильна. Желудочки при этом возбуждаются независимо от предсердий: синусовые зубцы P могут продолжать идти своим ритмом, не связанные с QRS (АВ-диссоциация). Возможна и ретроградная связь — проведение желудочкового импульса на предсердия 1:1 через АВ-узел, тогда АВ-диссоциации нет. Изредка синусовый импульс успевает провести через АВ-узел антероградно и дать захват желудочков или слиться с желудочковым комплексом.
Причины
- Перенесённый инфаркт миокарда с рубцовой зоной (самая частая причина)
- Ишемическая болезнь сердца, острая ишемия миокарда
- Дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия
- Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка
- Саркоидоз сердца, миокардит с формированием рубца
- Идиопатическая ЖТ из выносящего тракта правого или левого желудочка (без структурной патологии)
- Фасцикулярная ЖТ у молодых без органического поражения сердца (QRS может быть относительно узким)
- Врождённые пороки сердца после хирургической коррекции (рубец от швов)
- Электролитные нарушения и проаритмогенное действие препаратов (реже как изолированная причина мономорфной формы)
С чем не перепутать
- Наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением — отличают по АВ-диссоциации (если есть), сливным комплексам и захватам, конкордантности грудных отведений, северо-западной ЭОС; при сомнении — алгоритм Бругада или Верецкеи для ЖТ
- НЖТ на фоне исходной блокады ножки пучка Гиса — сравнивают морфологию QRS во время тахикардии с ЭКГ в синусовом ритме (если есть): совпадение говорит за НЖТ
- Антидромная тахикардия при синдроме WPW — широкий QRS из-за проведения по дополнительному пути, но морфология обычно не соответствует типичной блокаде ножки
- Полиморфная желудочковая тахикардия — форма QRS меняется от комплекса к комплексу, при мономорфной ЖТ она стабильна
- Трепетание предсердий с проведением по дополнительному пути или с аберрацией — регулярный широкий ритм, но при внимательном анализе видна волновая активность предсердий с характерной частотой
Клиническое значение и тактика
Мономорфная ЖТ может протекать с сохранной гемодинамикой или быстро приводить к нестабильности, обмороку, остановке кровообращения — вплоть до перехода в фибрилляцию желудочков. Любую тахикардию с широким QRS по умолчанию трактуют как желудочковую, пока не доказано иное.
При нестабильной мономорфной ЖТ с сохранённым пульсом (гипотония, отёк лёгких, ангинозная боль, нарушение сознания) — немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия; при отсутствии пульса — дефибрилляция и алгоритм остановки кровообращения. При стабильной гемодинамике — запись 12 отведений, оценка по критериям ЖТ, медикаментозное купирование антиаритмиками согласно алгоритмам ведения стабильной широкой тахикардии, подготовка к электрической кардиоверсии при неэффективности.
После купирования — ЭхоКГ и оценка структурного заболевания сердца; коронарография — при подозрении на ОКС/ишемию миокарда или иных клинических показаниях, а не автоматически из-за анамнеза ИБС. Далее оценивают показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора по действующим рекомендациям по желудочковым аритмиям, обсуждают катетерную аблацию при рецидивирующей мономорфной ЖТ с известным субстратом.
Частые ошибки при расшифровке
- Трактовка любой широкой тахикардии как «НЖТ с аберрацией» без применения критериев ЖТ — опасная ошибка, которая может стоить жизни пациенту
- Исключение диагноза ЖТ только из-за QRS <120 мс — узкий QRS возможен при фасцикулярной и септальной ЖТ
- Игнорирование зубцов P при поиске АВ-диссоциации — их нужно искать специально во II и V1, они могут быть скрыты в QRS или зубце T; отсутствие явной диссоциации не исключает ЖТ
- Путаница мономорфной и полиморфной ЖТ при нестабильной изолинии или артефактах — нужно смотреть несколько последовательных комплексов
- Применение критериев Бругада без учёта наличия препаратов класса IC или выраженной гиперкалиемии, которые искажают морфологию QRS
- Отказ от диагноза ЖТ только потому, что пациент гемодинамически стабилен — стабильность не исключает желудочковое происхождение ритма
1. Какой признак наиболее специфичен для желудочковой тахикардии при анализе широкого QRS-ритма?
АВ-диссоциация, захваты и сливные комплексы доказывают независимую желудочковую активность и считаются высокоспецифичным признаком ЖТ, хотя и не обязательным — возможна ретроградная VA-связь 1:1.
2. Чем мономорфная ЖТ отличается от полиморфной на ЭКГ?
Определяющий признак мономорфной ЖТ — одинаковая форма QRS от комплекса к комплексу в каждом отведении.
3. Какова тактика врача при мономорфной ЖТ с нестабильной гемодинамикой и сохранённым пульсом (гипотония, отёк лёгких)?
При нестабильной ЖТ с сохранённым пульсом показана немедленная синхронизированная кардиоверсия; дефибрилляция применяется при отсутствии пульса.
Частые вопросы
Как отличить мономорфную ЖТ от НЖТ с аберрантным проведением?
Ищут АВ-диссоциацию, сливные комплексы и захваты желудочков, конкордантность QRS в грудных отведениях и северо-западное отклонение ЭОС — эти признаки указывают на желудочковое происхождение. При сомнении применяют алгоритм Бругада или алгоритм Верецкеи.
Опасна ли мономорфная желудочковая тахикардия?
Да, она может сопровождаться нестабильной гемодинамикой, обмороком и переходом в фибрилляцию желудочков. Степень опасности зависит от частоты, длительности эпизода и наличия структурного заболевания сердца.
Чем мономорфная ЖТ отличается от полиморфной?
При мономорфной форме QRS сохраняет одну и ту же форму в каждом отведении на всём протяжении тахикардии, при полиморфной — морфология, амплитуда и/или ось QRS меняются от комплекса к комплексу. Механизм полиморфной ЖТ уточняют отдельно: он не сводится к «нестабильному источнику».
Может ли ЖТ иметь узкий QRS?
Да. Хотя большинство мономорфных ЖТ дают QRS ≥120 мс, фасцикулярная и некоторые септальные идиопатические ЖТ могут иметь относительно узкий QRS. Порог ≥120 мс — критерий ширококомплексной тахикардии, а не абсолютное условие диагноза ЖТ, поэтому узкий QRS не исключает желудочковое происхождение ритма.
Что делать при широком QRS-комплексе тахикардии, если неясно — ЖТ это или НЖТ?
По умолчанию ритм трактуют как желудочковую тахикардию, пока не доказано противоположное, и действуют по алгоритму тахикардии с широким QRS: при нестабильности с сохранённым пульсом — немедленная синхронизированная кардиоверсия, при отсутствии пульса — дефибрилляция; при стабильности — применение критериев ЖТ и подготовка к медикаментозному или электрическому купированию.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Желудочковые аритмии»
Источники
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death, 2022
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.