ЭКГ-критерии
- Найдите изолинию по сегменту TP предыдущего комплекса — референс для оценки PR
- Определите границы сегмента: от конца зубца P до начала QRS (до зубца Q или R)
- Оцените положение сегмента относительно изолинии в нескольких отведениях, особенно II, III, aVF, V5–V6
- При подозрении на перикардит ищите распространённую депрессию PR, особенно в II и латеральных отведениях, с реципрокным подъёмом PR в aVR; изменения могут быть неполными и не являются самостоятельным диагностическим критерием
- При подозрении на инфаркт предсердий — локальная депрессия или подъём PR в сочетании с изменениями зубца P и нарушениями ритма предсердий могут поддержать подозрение, но диагноз по одной ЭКГ не ставится
- Исключите артефакт дрейфа изолинии и наложение зубца U предыдущего цикла
Как выглядит на ЭКГ
Сегмент PR (синоним — сегмент PQ) — короткий прямой участок записи между окончанием зубца P и началом комплекса QRS. Физиологически он почти всегда лежит на изолинии, которую удобнее определять по сегменту TP предшествующего цикла, а не произвольно на глаз.
Отдельно от сегмента PR выделяют интервал PQ (PR) — он включает в себя зубец P и сам сегмент PR, то есть измеряется от начала P до начала QRS. Именно интервал PQ, а не сегмент PR, служит мерой длительности АВ-проведения. Сам сегмент PR длительности как отдельного измеряемого параметра в руководствах не имеет — значение имеет его положение относительно изолинии.
Универсального численного порога нормы для смещения сегмента PR в стандартизации ЭКГ нет. В качестве ориентира для патологической депрессии PR (особенно при перикардите) иногда используют величину около 0,5 мм (0,05 мВ) и более, но этот порог не является самостоятельным диагностическим критерием: оценку всегда проводят вместе с распространённостью смещения, сопутствующими изменениями ST и клинической картиной. Наиболее показательны для оценки депрессии PR отведения II, III, aVF, V5–V6; реципрокный подъём сегмента PR при перикардите ищут в отведении aVR (иногда V1).
| Признак | Норма | Патология |
|---|---|---|
| Положение | на изолинии | распространённая депрессия, обычно в нескольких отведениях |
| aVR | изолиния или минимальная депрессия | подъём сегмента PR |
| Распространённость | нет закономерного смещения | обычно распространённое, но не всегда полное (перикардит) или локальное, по зоне поражения (инфаркт предсердий) |
У детей и при синусовой тахикардии сегмент PR может быть слегка смещён книзу волной атриальной реполяризации (Ta) — это вариант нормы при отсутствии других признаков воспаления.
Механизм
Зубец P отражает деполяризацию предсердий. После неё предсердия реполяризуются — эта волна реполяризации (Ta) по амплитуде мала и обычно направлена противоположно зубцу P. Поскольку вектор P в большинстве стандартных отведений положителен, Ta в них смещает сегмент PR книзу от изолинии; в aVR, где P обычно отрицателен, та же Ta даёт обратный эффект и может слегка приподнимать сегмент PR. В норме эта волна почти незаметна и тонет в шуме записи, а изоэлектричность сегмента PR объясняется малым результирующим вектором предсердий на этом этапе цикла.
При остром перикардите выраженная депрессия PR связана прежде всего не с усилением физиологической Ta, а с током повреждения, вовлекающим поверхностные (субэпикардиальные) отделы предсердий, и сопутствующим изменением их реполяризации; изменения регистрируются распространённо, во многих отведениях, кроме aVR и иногда V1, где виден реципрокный подъём. При ишемии или инфаркте предсердий механизм схож (ток повреждения предсердной стенки), но изменения сегмента PR локальные, соответствующие зоне поражения, и сочетаются с изменением формы зубца P и нередко с предсердными аритмиями.
Причины
- Вариант нормы (минимальная физиологическая депрессия PR от волны Ta, чаще при тахикардии)
- Острый перикардит (распространённая депрессия PR + подъём PR в aVR, обычно диффузный подъём ST)
- Инфаркт (ишемия) предсердий — возможное осложнение инфаркта миокарда желудочков, чаще при нижнем ИМ
- Выраженная синусовая тахикардия с наложением волны Ta
- Артефакт дрейфа изолинии, неправильная калибровка
С чем не перепутать
- Депрессия ST — отличают по локализации: депрессия PR находится до QRS, депрессия ST — после точки J; смотрят, не является ли смещение PR продолжением смещённого сегмента ST.
- Подъём ST при ИМпST — перикардит и ИМпST различают не по форме ST (вогнутая или выпуклая форма ненадёжна и встречается при обоих состояниях), а по распределению подъёма ST, наличию реципрокных изменений, патологических зубцов Q/QS, динамике на серийных ЭКГ, клинике и биомаркерам; при перикардите подъём ST обычно сопровождается распространённой депрессией PR с подъёмом в aVR, но отсутствие этого сочетания не исключает перикардит, а его наличие не исключает ИМ.
- Высокое предсердие (P pulmonale, P mitrale) — изменена форма самого зубца P, а не положение сегмента после него.
- Артефакт дрейфа изолинии — смещение плавное, затрагивает весь цикл, а не только сегмент PR, и не укладывается в чёткую электрофизиологическую картину.
Клиническое значение и тактика
Распространённая депрессия сегмента PR с подъёмом в aVR — один из опорных признаков острого перикардита наряду с диффузным вогнутым подъёмом ST и клинической картиной (боль, связанная с положением тела и дыханием, шум трения перикарда); изменения PR могут быть неполными и не являются самостоятельным диагностическим критерием. Врач должен сопоставить ЭКГ с клиникой, аускультацией и эхокардиографией, исключить ИМпST и его осложнения (выпот, тампонаду).
Локальная депрессия или подъём сегмента PR в сочетании с изменением формы зубца P у пациента с острым ИМ может поддержать подозрение на сопутствующее вовлечение предсердий — такие изменения неспецифичны, не имеют общепринятого самостоятельного порога и не позволяют диагностировать инфаркт предсердий по одной ЭКГ. Находку оценивают вместе с клиникой острого ИМ, динамикой и исключением перикардита и других причин; при подтверждении риск предсердных аритмий (фибрилляция предсердий) повышается, что требует более внимательного мониторирования ритма.
Изолированное минимальное отклонение сегмента PR без других признаков и без клиники обычно не имеет самостоятельного значения и не требует вмешательства.
Частые ошибки при расшифровке
- Оценивать положение сегмента PR без ориентира на изолинию по TP — ошибочно принимать общий дрейф записи за истинную депрессию.
- Путать депрессию PR с началом депрессии ST, если не найдена точно точка окончания зубца P.
- Не смотреть отведение aVR — реципрокный подъём PR там легко пропустить, хотя он ключевой для диагностики перикардита.
- Исключать перикардит только потому, что депрессия PR видна не во всех отведениях — изменения могут быть неполными.
- Трактовать минимальную физиологическую депрессию PR при тахикардии как патологию без учёта клиники.
- Ставить диагноз инфаркта предсердий по одной находке на PR без учёта клиники острого ИМ, динамики зубца P и исключения перикардита.
1. Что представляет собой сегмент PR на ЭКГ?
Сегмент PR — это именно отрезок изолинии между окончанием зубца P и началом желудочкового комплекса QRS.
2. Какой ЭКГ-признак наиболее характерен для острого перикардита?
При перикардите депрессия сегмента PR обычно распространённая, во многих отведениях, с реципрокным подъёмом в aVR — в отличие от очаговых изменений при инфаркте.
3. С чем связана физиологическая волна, слегка смещающая сегмент PR в норме?
Небольшое физиологическое смещение сегмента PR связано с волной атриальной реполяризации (Ta); выраженная же депрессия PR при перикардите обусловлена прежде всего током повреждения предсердий, а не просто усилением Ta.
Частые вопросы
Чем отличается сегмент PR от интервала PQ?
Интервал PQ (PR) измеряется от начала зубца P до начала комплекса QRS и включает в себя сам зубец P; именно он отражает длительность АВ-проведения. Сегмент PR — это только участок от конца зубца P до начала QRS, без самого зубца P, и его длительность отдельно не нормируется.
Опасна ли депрессия сегмента PR?
Сама по себе минимальная депрессия может быть вариантом нормы, особенно при тахикардии. Распространённая депрессия PR с подъёмом в aVR — важный признак острого перикардита, а локальная депрессия на фоне ИМ может поддержать подозрение на вовлечение предсердий, поэтому находку нужно оценивать в клиническом контексте, а не как самостоятельный диагноз.
Как отличить депрессию PR при перикардите от изменений при инфаркте миокарда?
При перикардите депрессия PR обычно распространённая, особенно в II и латеральных отведениях, с реципрокным подъёмом в aVR, и сочетается с диффузным подъёмом ST. При ИМ изменения ST обычно имеют территориальное распределение по стенке и могут сопровождаться реципрокной депрессией ST; PR-смещения не типичны для ИМ, но возможны при предсердной ишемии или инфаркте предсердий и сами по себе не исключают ОКС. Форма ST (вогнутая или выпуклая) — ненадёжный признак и не используется как самостоятельный критерий различения.
В каких отведениях лучше всего видна депрессия сегмента PR?
Чаще всего депрессию ищут в отведениях II, III, aVF и V5–V6, а реципрокный подъём сегмента — в aVR, иногда в V1. Оценку всегда проводят в нескольких отведениях одновременно, а не по одному.
Нужно ли измерять длительность сегмента PR?
Нет, отдельная длительность сегмента PR не является стандартизированным параметром. Оценивают интервал PQ (PR) целиком и положение сегмента PR относительно изолинии.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- Goldberger A. «Clinical Electrocardiography», соответствующее издание
- Hampton J. «The ECG in Practice», соответствующее издание
- Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice», соответствующее издание
- Орлов В.Н. «Руководство по электрокардиографии»
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.