ЭКГ-критерии
- Подъём точки J в aVR ≥1 мм относительно изолинии (сегмент TP)
- Одновременная диффузная депрессия ST, классически ≥1 мм в ≥6 отведениях (чаще I, II, V3–V6) — описательный, но не абсолютный критерий
- ST в aVR обычно поднят, часто с реципрокной депрессией PR в этом же отведении
- Депрессия ST часто наиболее выражена в переднебоковых отведениях V4–V6, без фиксированной локализации максимума
- Подъём ST в aVR ≥ подъёма ST в V1 — описательная ассоциация с поражением ствола или многососудистым поражением, не валидированный самостоятельный критерий
- Клиническая картина — тяжёлый ангинозный приступ; гемодинамика может быть стабильной или нестабильной
- Отсутствие классических критериев ИМпST в стандартных смежных отведениях (не путать с истинным ИМпST передней стенки)
Как выглядит на ЭКГ
Ключевая находка — подъём сегмента ST в отведении aVR на ≥1 мм, сочетающийся с диффузной горизонтальной или косонисходящей депрессией ST в большинстве остальных отведений: I, II, V3–V6, а часто и в III, aVF. Подъём ST в aVR, равный или превышающий подъём ST в V1, описан как ассоциация с поражением ствола ЛКА или многососудистым поражением в ряде исследований, но это не валидированный диагностический критерий и не позволяет надёжно отличить поражение ствола от проксимальной передней нисходящей, правой коронарной артерии или других причин диффузной ишемии.
| Отведение | Типичное изменение |
|---|---|
| aVR | подъём ST ≥1 мм |
| V1 | подъём ST может быть, обычно не больше, чем в aVR |
| I, II, V4–V6 | депрессия ST ≥1 мм |
| III, aVF | депрессия ST, часто менее выраженная |
Зубец T в aVR может быть позитивным (инверсия привычной отрицательной полярности). ЧСС часто повышена за счёт симпатической активации на фоне боли и гипоперфузии. Ширина QRS обычно не изменена, если нет сопутствующей блокады ножки.
Механизм
Отведение aVR ориентировано в правое верхнее направление — к правому плечу. При нормальной активации желудочков суммарный электрический вектор направлен от этой точки, поэтому QRS и зубец T в aVR обычно отрицательны. При тяжёлой субэндокардиальной ишемии, охватывающей большую массу миокарда (критический стеноз ствола ЛКА, эквивалент трёхсосудистого поражения, тяжёлый многососудистый стеноз, а также некоронарные причины диффузной ишемии), результирующий вектор смещения ST направлен противоположно большинству левых и нижних отведений. Это создаёт диффузную депрессию ST в отведениях, обращённых к ЛЖ (I, II, V4–V6), и относительный, обычно реципрокный подъём ST в aVR. Направление и выраженность этого вектора зависят от распределения ишемии, массы миокарда, положения сердца и других факторов — они не позволяют локализовать поражённую артерию или доказать её окклюзию.
Причины
- Критический стеноз ствола левой коронарной артерии (LMCA) — паттерн ассоциирован с тяжёлым стенозом, острая полная окклюзия ствола чаще даёт обширный подъём ST в передних/боковых отведениях с тяжёлой гемодинамической нестабильностью, а не изолированную диффузную депрессию с подъёмом в aVR
- Эквивалент поражения ствола: тяжёлый проксимальный стеноз передней нисходящей артерии в сочетании со стенозом огибающей
- Трёхсосудистое поражение коронарных артерий
- Тяжёлая диффузная субэндокардиальная ишемия некоронарного или смешанного генеза: тахиаритмия на фоне ИБС, выраженная гипотензия, тяжёлая анемия, гипоксия
- Другие состояния с резко повышенной потребностью миокарда в кислороде на фоне исходного ограниченного коронарного резерва
С чем не перепутать
- ИМпST передней стенки — подъём ST сосредоточен в V1–V4 с реципрокной депрессией в нижних отведениях, подъём в aVR не доминирует
- Перикардит — диффузный подъём ST и депрессия PR, с реципрокными изменениями в aVR (подъём PR, возможна депрессия ST в aVR и V1); обычно отсутствует распространённая горизонтальная или косонисходящая депрессия ST, характерная для ишемии
- Гиперкалиемия — сопутствуют высокий острый зубец T, расширение QRS, уплощение P, нет характерной диффузной депрессии ST с подъёмом только в aVR
- Субарахноидальное кровоизлияние — глубокие отрицательные T, удлинение QTc, картина менее специфична для диффузной депрессии ST
- ТЭЛА — чаще встречаются признаки перегрузки правого желудочка (SI-QIII-TIII, блокада правой ножки), но при выраженной перегрузке возможен и такой же неспецифический паттерн диффузной депрессии ST с подъёмом в aVR; разграничение проводится по клинике, эхокардиографии и визуализации, а не по наличию одного набора признаков
Клиническое значение и тактика
Подъём ST в aVR с диффузной депрессией ST — неспецифический маркер тяжёлой диффузной субэндокардиальной ишемии и повышенного риска неблагоприятных событий, особенно при продолжающейся ишемии или гемодинамической нестабильности. Паттерн ассоциирован с критическим поражением ствола ЛКА или многососудистым поражением, а также встречается при тахиаритмии, гипотензии, анемии, гипоксии и других состояниях — по одной ЭКГ анатомический диагноз не устанавливается и острую окклюзию ствола этот паттерн не доказывает. По стандартным критериям это не классический STEMI-паттерн, поскольку aVR не входит в пары смежных отведений, используемых для диагностики ИМпST. Это высокорисковая ЭКГ-картина; при клинике ОКС и повышении тропонина пациент может иметь NSTE-ACS/NSTEMI, но до получения биомаркеров и клинической оценки диагноз по одной ЭКГ не устанавливается. Врачу следует: зафиксировать время появления симптомов и ЭКГ, обеспечить мониторинг ритма и АД, срочно оценить тропонин и клиническую картину, искать критерии очень высокого риска (сохраняющаяся ишемия, нестабильность, кардиогенный шок, жизнеугрожающие аритмии, механические осложнения). При их наличии показана немедленная инвазивная стратегия. У стабильного пациента сроки коронарографии определяются совокупностью клинических данных и локальным протоколом, а не одним фактом подъёма ST в aVR. Окна «<120 мин» первичного ЧКВ, принятые для ИМпST, на этот паттерн не переносятся — для ОКСбпST применяется ранняя инвазивная стратегия с учётом стратификации риска.
Частые ошибки при расшифровке
- Оценка aVR в последнюю очередь или игнорирование этого отведения вовсе
- Трактовка диффузной депрессии ST как «неспецифических изменений» без оценки aVR
- Ожидание критериев классического ИМпST там, где их не будет, и смешение понятий ИМпST и ОКСбпST с одним ЭКГ-паттерном без клинических данных
- Переоценка соотношения подъёма ST в aVR и V1 как самостоятельного диагностического критерия поражения ствола ЛКА
- Автоматическое приравнивание паттерна к доказанной окклюзии ствола ЛКА или к показаниям для первичного ЧКВ в режиме ИМпST без оценки клиники, тропонина и критериев очень высокого риска
1. Какой паттерн ЭКГ ассоциирован с тяжёлой диффузной субэндокардиальной ишемией при поражении ствола левой коронарной артерии или многососудистом поражении?
Диффузная субэндокардиальная ишемия большой массы миокарда даёт реципрокный подъём ST в aVR и депрессию ST в отведениях, обращённых к левому желудочку, но этот паттерн неспецифичен и возможен при разных причинах.
2. Что означает подъём ST в aVR, равный или больший, чем в V1?
Такое соотношение описано как ассоциация с поражением ствола или многососудистым поражением в отдельных исследованиях, но имеет ограниченную чувствительность и специфичность и не используется как самостоятельный диагностический критерий.
3. Соответствует ли подъём ST в aVR с диффузной депрессией ST стандартным критериям ИМпST?
aVR не используется в стандартных парах смежных отведений для критериев подъёма ST, поэтому формально это не STEMI-паттерн; диагноз NSTE-ACS/NSTEMI устанавливается по совокупности клиники и тропонина.
Частые вопросы
Опасен ли подъём ST в aVR?
Да, это неспецифический маркер тяжёлой диффузной субэндокардиальной ишемии и повышенного риска неблагоприятных событий. Он ассоциирован с поражением ствола ЛКА или многососудистым поражением, но также встречается при тахиаритмии, гипотензии, анемии и других состояниях. Прогноз зависит от симптомов, гемодинамики, тропонина и причины ишемии, а не только от самого ЭКГ-паттерна.
Значит ли подъём ST в aVR, что у пациента окклюзия ствола ЛКА?
Нет. Паттерн указывает на тяжёлую диффузную ишемию и ассоциирован с критическим стенозом ствола ЛКА или многососудистым поражением, но не является маркером острой окклюзии. Полная окклюзия ствола обычно даёт другую картину — обширный подъём ST в передних и боковых отведениях с тяжёлой гемодинамической нестабильностью. Анатомию коронарных артерий по одной ЭКГ установить нельзя.
Как отличить подъём ST в aVR от ИМпST передней стенки?
При ИМпST переднего отдела подъём ST сосредоточен в V1–V4 с реципрокной депрессией в нижних отведениях. При диффузной субэндокардиальной ишемии доминирует подъём ST именно в aVR с диффузной депрессией ST в большинстве остальных отведений; соотношение подъёма в aVR и V1 — лишь описательная деталь, а не разграничивающий критерий.
Это ИМпST или ОКСбпST?
По стандартным критериям это не классический STEMI-паттерн, так как aVR не входит в пары смежных отведений, используемых для диагностики подъёма ST. Если у пациента клиника ОКС и повышен тропонин, это может соответствовать NSTE-ACS/NSTEMI, но диагноз по одной ЭКГ без клинических данных и биомаркеров не устанавливается.
Нужна ли экстренная коронарография при этом паттерне?
Паттерн требует немедленной клинической оценки и, при подозрении на продолжающуюся ишемию или наличии критериев очень высокого риска (нестабильность, шок, опасные аритмии), немедленной инвазивной стратегии. У стабильных пациентов сроки коронарографии определяются совокупностью клинических данных и локальным протоколом, а не только фактом подъёма ST в aVR.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- Hampton J. The ECG in Practice, 2019
- Рекомендации ESC по острым коронарным синдромам без стойкого подъёма ST, 2023
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.