ЭКГ-критерии
- Найти точку J — место перехода QRS в сегмент ST
- Определить изолинию: предпочтительно сегмент TP (между концом зубца T и началом следующего P), если он различим; если TP не определяется (слияние с соседними комплексами, выраженная тахикардия) — ориентируются на сегмент PR (PQ) перед QRS, учитывая возможную депрессию PR при перикардите и дрейф изолинии
- Измерить вертикальное смещение ST от изолинии именно в точке J (не на пике и не в середине сегмента)
- В V2–V3 по AHA/ACCF/HRS 2009: порог ≥2,0 мм у мужчин и ≥1,5 мм у женщин; по более поздним универсальным определениям ИМ — ≥2,5 мм у мужчин <40 лет, ≥2,0 мм у мужчин ≥40 лет и ≥1,5 мм у женщин; это критерии оценки ST-элевации при подозрении на острый ИМ/ОКС, а не абсолютная верхняя граница нормы для бессимптомных лиц
- В отведениях, отличных от V2–V3 (I, II, III, aVL, aVF, V1, V4–V6): подъём ≥1,0 мм в двух смежных отведениях — порог, используемый при оценке острого коронарного синдрома
- В V4R (правые грудные отведения): подъём ST, обычно ≥1 мм, поддерживает диагноз инфаркта правого желудочка, особенно при нижнем ИМпST
- Оценить форму сегмента: выпуклый («надгробие»), выпукло-вогнутый, горкообразный, седловидный
- Проверить смежность отведений по стенкам и наличие реципрокной депрессии ST в противоположных отведениях
Как выглядит на ЭКГ
Сегмент ST смещён выше изолинии, начиная от точки J. Форма подъёма информативна:
| Форма | Типичная причина |
|---|---|
| Выпуклая вверх (куполообразная), «надгробие» | ИМпST, острая коронарная окклюзия |
| Вогнутая (седловидная) | Ранняя реполяризация, перикардит |
| Горкообразная, сливается с высоким узким зубцом T | Гиперкалиемия |
| Куполообразная (coved) в V1/V2 с подъёмом ≥2 мм и отрицательным T | Паттерн Бругада 1 типа |
| Седловидная (saddleback) в V1/V2 с положительным/двухфазным T | Suggestive-паттерн Бругада 2 типа |
Диагностические пороги подъёма ST различаются по группам отведений: в V2–V3 используют возрастно- и половозависимые значения (см. «Критерии»), в остальных отведениях — порог ≥1 мм при подъёме в двух смежных отведениях одной стенки. Нормальная (физиологическая) элевация ST особенно часто встречается в V2–V3 у молодых мужчин за счёт раннего перехода ST в высокий зубец T — такую находку нужно оценивать с учётом возраста, пола, морфологии ST-T и сравнения с предыдущими ЭКГ, а не считать автоматически патологией.
Изменение формы зубца T дополняет картину: сверхострые зубцы T характерны для ранней фазы ИМпST. Реципрокная депрессия ST в отведениях противоположной стенки повышает специфичность находки в пользу острой ишемии, хотя её отсутствие не исключает ИМпST.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
При острой ишемии или повреждении миокарда изменяется потенциал действия клеток ишемизированной зоны (укорочение фазы плато, изменение потенциала покоя), что создаёт разницу потенциалов между ишемизированным и здоровым миокардом — ток повреждения. Это смещает интегральный вектор ST в сторону отведений, обращённых к зоне поражения, давая подъём ST в этих отведениях и часто депрессию в противоположных (реципрокную). Важно: сама морфология ЭКГ не доказывает глубину поражения (трансмуральность) и не подтверждает некроз — подъём ST отражает электрическое, а не гистологическое событие, и диагноз инфаркта устанавливают по совокупности клиники, динамики ЭКГ и биомаркеров. При неишемических причинах (перикардит, ранняя реполяризация, гиперкалиемия, синдром Бругада) механизм иной — изменение формы потенциала действия эпикарда или аномалии ионных каналов, но итог на ЭКГ визуально похож.
Причины
- ИМпST/классический STEMI часто обусловлен острой коронарной окклюзией, но ST-элевация неспецифична; окклюзионный инфаркт (OMI) может протекать без классических критериев ST-элевации
- Паттерны, подозрительные на острую окклюзию без классического подъёма ST: волны де Винтера, задний инфаркт миокарда (депрессия ST в V1–V3 как зеркальное отражение), диффузная депрессия ST с подъёмом в aVR, паттерн Аслангера — требуют немедленной экспертной оценки и, при подтверждении острой окклюзии, срочной инвазивной тактики
- Стенокардия Принцметала (вазоспазм)
- Перикардит, миокардит
- Синдром ранней реполяризации желудочков
- Синдром Бругада (паттерн 1 типа; паттерн 2 типа — suggestive-находка)
- Гиперкалиемия
- Аневризма левого желудочка (стойкий подъём после перенесённого инфаркта)
- Кардиомиопатия такоцубо
- Блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковая стимуляция (вторичные изменения ST)
- ТЭЛА (редко, в правых грудных отведениях)
- Субарахноидальное кровоизлияние и другие церебральные катастрофы
С чем не перепутать
- Ранняя реполяризация: подъём точки J с зазубриной (notch) или сглаженностью (slur) конца QRS, обычно вогнутый подъём ST, выражен в нижних и/или боковых, иногда передних отведениях, стабильная картина в динамике, нет реципрокной депрессии
- Перикардит: диффузный конкордантный подъём ST во многих отведениях без реципрокных изменений (кроме aVR, иногда V1), часто депрессия сегмента PR
- Синдром Бругада: паттерн оценивают в V1–V2 (при необходимости с высоким расположением электродов в 2–4-м межреберье), возможен захват V3. Тип 1 — электрокардиографический диагностический критерий: coved-подъём ST ≥2 мм в V1 и/или V2 с последующим отрицательным T; устанавливается сам по себе при соблюдении этого критерия. Тип 2 (седловидный, с положительным/двухфазным T) — не диагностический, а suggestive-паттерн, требующий для подтверждения лекарственной провокационной пробы. Паттерн может быть непостоянным (провоцируемым лихорадкой, препаратами). Синкопе, желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть в семейном анамнезе не нужны для установления ЭКГ-диагноза типа 1, но важны для стратификации риска и выбора тактики
- Гиперкалиемия: сопутствуют высокие узкие зубцы T, укорочение QT, затем уширение QRS и снижение/исчезновение зубца P при нарастании тяжести
- Блокада левой ножки пучка Гиса: дискордантный подъём ST, оценка по модифицированным критериям Сгарбоссы (Смита)
- Аневризма ЛЖ: стойкий подъём ST в отведениях с патологическим зубцом Q, без динамики при повторных записях и без острой боли
Клиническое значение и тактика
Остро возникший подъём ST с клиникой ишемии требует немедленной оценки на ИМпST: при соответствии критериям — экстренная реперфузия (первичное ЧКВ в целевое окно, при недоступности — тромболизис по показаниям). Волны де Винтера и задний инфаркт миокарда указывают на вероятную острую окклюзию и требуют немедленной оценки на окклюзионный инфаркт со срочной инвазивной тактикой. Диффузная депрессия ST с подъёмом в aVR — маркер высокого риска (возможное многососудистое поражение или поражение ствола левой коронарной артерии), требующий срочной клинической оценки и часто ранней инвазивной стратегии при нестабильности, но не автоматический критерий STEMI или показание к тромболизису. Если подъём ST не укладывается в ИМпST и клиника не острая — ищут неишемические причины (перикардит, ранняя реполяризация, Бругада, электролитные нарушения, вариант нормы), сопоставляя с анамнезом, динамикой ЭКГ и, при необходимости, биомаркерами и эхокардиографией. Отсутствие боли в груди не исключает острую коронарную окклюзию, поэтому любой новый или подозрительный подъём ST требует срочной клинической оценки, повторных ЭКГ в динамике и определения тропонина.
Частые ошибки при расшифровке
- Измерение смещения не в точке J, а на пике или в середине ST — даёт неверную величину
- Использование одного порога (например, всегда 1 мм) без учёта отведений V2–V3, пола и возраста
- Диагностика ИМпST по одному отведению без оценки смежных отведений той же стенки
- Игнорирование паттернов, подозрительных на острую окклюзию, при отсутствии классического подъёма ST
- Автоматическая трактовка подъёма ST в aVR как доказанной окклюзии ствола ЛКА без учёта клиники
- Неучёт исходной формы ST у молодых мужчин (физиологическая элевация в V2–V3) как патологии
1. В какой точке ЭКГ правильно измерять величину подъёма сегмента ST?
Стандарт измерения подъёма ST — точка J, место перехода комплекса QRS в сегмент ST, относительно изолинии (TP, при неразличимости — PR-PQ).
2. Какой порог подъёма ST в отведениях V2–V3 у женщин используют как критерий ST-элевации при подозрении на острый ИМ (AHA/ACCF/HRS, 2009)?
Для женщин в V2–V3 порог ниже, чем для мужчин, и составляет ≥1,5 мм; у мужчин по документу 2009 года порог ≥2,0 мм без разделения по возрасту (возрастное разделение 2,5/2,0 мм у мужчин введено позже, в универсальных определениях ИМ).
3. Какой признак наиболее характерен для перикардита, а не для ИМпST?
При перикардите подъём ST диффузный и конкордантный во многих отведениях, а реципрокных изменений, типичных для коронарной окклюзии, обычно нет.
Частые вопросы
Как отличить подъём ST при инфаркте от ранней реполяризации?
При инфаркте подъём обычно выпуклый («надгробие»), сопровождается реципрокной депрессией ST, нарастанием в динамике за часы и клиникой ишемии. При ранней реполяризации подъём вогнутый, с зазубриной конца QRS, стабильный во времени, чаще у молодых без острой клиники.
Какой порог подъёма ST считается диагностическим для острой ишемии?
В V2–V3 по AHA/ACCF/HRS 2009 — ≥2,0 мм у мужчин и ≥1,5 мм у женщин; по более поздним универсальным определениям ИМ выделяют также порог ≥2,5 мм у мужчин младше 40 лет. В остальных отведениях — ≥1 мм в двух смежных отведениях. Это критерии оценки ST-элевации при подозрении на острый ИМ, а не универсальная граница нормы, и их всегда сопоставляют с клиникой и динамикой.
Опасен ли подъём ST сам по себе?
Сам признак неспецифичен: он может быть вариантом нормы (ранняя реполяризация) или признаком жизнеугрожающей окклюзии коронарной артерии. Опасность определяется клиникой, формой подъёма, смежностью отведений и динамикой.
Нужно ли подъём ST без боли в груди лечить как инфаркт?
Отсутствие боли не исключает инфаркт: острая окклюзия может протекать с эквивалентными симптомами или бессимптомно. Новый или подозрительный подъём ST требует немедленной клинической оценки, повторной ЭКГ, определения тропонина и решения о срочной реперфузии или инвазивной тактике при признаках острой окклюзии или нестабильности.
Чем отличается подъём ST в aVR от типичного ИМпST?
Подъём ST в aVR на фоне диффузной депрессии ST в других отведениях — не самостоятельный диагноз ИМпST, а маркер высокого риска, ассоциированный с тяжёлой ишемией, возможным многососудистым поражением или поражением ствола левой коронарной артерии. Он требует срочной оценки и часто ранней инвазивной стратегии, но диагноз окклюзии ствола по одному aVR не устанавливают.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Орлов В.Н. «Руководство по электрокардиографии»
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.