Этиология и патогенез
Основной причиной мегалобластных анемий является нехватка витамина B12 или фолиевой кислоты. Эти вещества работают как коферменты, критически важные для нормального синтеза ДНК, клеточного деления и функционирования клеток.
Дефицит может развиваться несколькими путями:
- Алиментарный: недостаточное потребление с пищей (например, у пожилых людей, недоношенных детей или при хроническом алкоголизме).
- Мальабсорбция: нарушение всасывания в ЖКТ (глютеновая энтеропатия, болезнь Крона, состояние после гастрэктомии).
- Нарушение транспорта витаминов в организме.
- Повышенная потребность: при интенсивном синтезе ДНК (беременность, запущенные опухоли, хронический гемолиз).
- Лекарственная терапия: прием препаратов-антагонистов фолиевой кислоты (метотрексат, триметоприм и др.).
При снижении синтеза ДНК в первую очередь страдают активно делящиеся клетки. В костном мозге формируется мегалобластный тип гемопоэза. В желудочно-кишечном тракте развивается атрофия эпителия (атрофический глоссит, гастрит, атрофия ворсинок тонкой кишки). Также нарушается созревание зародышевых клеток, что может вести к бесплодию.
Важное отличие дефицита B12 от нехватки фолиевой кислоты — наличие неврологической симптоматики. Витамин B12 необходим для образования миелиновой оболочки нервных волокон. Его дефицит вызывает подострое комбинированное поражение спинного мозга (фуникулярный миелоз) с демиелинизацией пирамидных путей и задних рогов, а также очаговую демиелинизацию в головном мозге и периферических нервах.
Морфология и картина крови
В периферической крови наблюдается панцитопения — снижение количества клеток всех ростков кроветворения (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов).
Изменения эритроцитов:
- Макроцитоз (крупные клетки) и повышение среднего объема клетки (MCV).
- Анизоцитоз (разнообразие размеров) и пойкилоцитоз (разнообразие форм).
- На поздних стадиях появляются ядросодержащие эритроциты и тельца Хауэлла—Джоули.
- Количество ретикулоцитов снижено.
Изменения других клеток:
- Развивается нейтропения, появляются крупные нейтрофилы (макрополициты).
- Ядра нейтрофилов гиперсегментированы (6 и более долей).
- Наблюдается тромбоцитопения.
Костный мозг и органы: В тяжелых случаях костный мозг трубчатых костей становится красным, напоминая «малиновое желе». Селезенка может быть слегка увеличена из-за интенсивного разрушения дефектных эритроцитов (эритрофагия) и экстрамедуллярного кроветворения.
При микроскопии костного мозга видно повреждение всех ростков гемопоэза. В эритроидном ростке отмечается гиперплазия и мегалобластные изменения. Возникает диссоциация созревания: созревание ядра отстает от синтеза гемоглобина. Наблюдается полиплоидия и фрагментация ядер.
Пернициозная анемия
Пернициозная анемия (Pernicious anemia) — это злокачественный вариант мегалобластной анемии, связанный с дефицитом витамина B12. Она возникает на фоне хронического аутоиммунного гастрита (тип А) или после удаления желудка.
В основе патогенеза лежит дефицит внутреннего фактора (гастромукопротеина), который в норме вырабатывается париетальными клетками фундального отдела желудка и необходим для всасывания B12.
При аутоиммунном гастрите вырабатываются антитела:
- Париетальные каналикулярные антитела (у 90% пациентов) — разрушают микроворсинки париетальных клеток.
- Блокирующие антитела (у 60%) — мешают образованию комплекса «B12 — внутренний фактор».
- Связывающие антитела (у 50%) — атакуют уже готовый комплекс, не давая ему прикрепиться к рецепторам в подвздошной кишке.
Это заболевание часто ассоциировано с другими аутоиммунными патологиями, такими как тиреоидит, болезнь Аддисона или сахарный диабет 1-го типа.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем главное отличие B12-дефицитной анемии от фолиеводефицитной?
При дефиците витамина B12, помимо типичных гематологических и гастроэнтерологических изменений, развивается специфическая неврологическая симптоматика (фуникулярный миелоз) из-за нарушения синтеза миелина.
Что такое диссоциация созревания при мегалобластной анемии?
Это феномен, при котором синтез ДНК и созревание ядра клетки сильно запаздывают, тогда как синтез гемоглобина (в цитоплазме) страдает в меньшей степени. В результате образуются крупные клетки с незрелым ядром.
Почему при пернициозной анемии не усваивается витамин B12?
Из-за аутоиммунного разрушения париетальных клеток желудка перестает вырабатываться внутренний фактор (гастромукопротеин). Без него витамин B12 не может всосаться в подвздошной кишке.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы всасывания и транспорта витамина B12 и фолиевой кислоты в норме
- Дифференциальная диагностика мегалобластных анемий с другими макроцитарными состояниями
- Патоморфология фуникулярного миелоза при дефиците B12
- Особенности гемопоэза и неэффективный эритропоэз при мегалобластных состояниях
Разберите тему целиком в курсе «Патанатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Мегалобластные анемии» и ещё 4 414 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 153 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Болезни кроветворной системы»
Бесплатные видеоуроки: патанатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.