ЭКГ-критерии
- Косовосходящая депрессия сегмента ST в точке J обычно ≥1 мм, преимущественно в V2–V4, возможна и в других передних грудных отведениях
- Форма депрессии — косовосходящая (upsloping), переходит прямо в высокий зубец T без изоэлектричной площадки
- Высокий, симметричный, широкий у основания зубец T в тех же отведениях; может по амплитуде превышать зубец R, но это необязательный признак
- Обычно отсутствует диагностически значимый подъём ST в передних отведениях; пороги ИМпST зависят от пола, возраста и отведения: в V2–V3 — ≥1,5 мм у женщин, ≥2 мм у мужчин 40 лет и старше, ≥2,5 мм у мужчин моложе 40 лет, в остальных отведениях — ≥1 мм; отсутствие подъёма ST не является обязательным условием для описания паттерна, так как он может сочетаться с подъёмом ST в части отведений при динамической трансформации
- В aVR иногда отмечается небольшой подъём ST — признак неспецифичен и не является обязательным или подтверждающим критерием
- QRS часто узкий (не расширен), возможна замедленная прогрессия R в грудных отведениях — вспомогательные, необязательные признаки
- Паттерн нестабилен: может трансформироваться в типичный ИМпST или регрессировать на серийных ЭКГ
Как выглядит на ЭКГ
Ключевая зона — передние грудные отведения, максимально выражено в V2–V4, но изменения возможны и в других отведениях V1–V6. В точке J сегмент ST смещён вниз, обычно на 1–3 мм, при этом форма депрессии не горизонтальная и не косонисходящая, как при типичной субэндокардиальной ишемии, а косовосходящая (upsloping) — линия сразу идёт вверх и переходит в зубец T без паузы на изолинии.
Зубец T высокий, широкий у основания, симметричный с обеих сторон — он выглядит «раздутым», иногда его амплитуда превышает амплитуду зубца R в том же отведении, но это необязательный признак и зависит от отведения и исходной прогрессии R.
В отведениях от конечностей изменения вариабельны и часто минимальны. Иногда описывают небольшой подъём ST в aVR, но этот признак неспецифичен, не входит в число диагностических критериев паттерна и не должен использоваться для его подтверждения. QRS, как правило, узкий (нормальной продолжительности), возможна замедленная прогрессия R в грудных отведениях или смещение переходной зоны — это вспомогательные, непостоянные находки, которые могут иметь и другие причины (перенесённый инфаркт, гипертрофия, неправильная установка электродов).
| Элемент | Изменение | Отведения |
|---|---|---|
| Сегмент ST | депрессия 1–3 мм, косовосходящая | обычно V2–V4, возможно V1–V6 |
| Зубец T | высокий, симметричный, широкий | те же отведения |
| aVR | возможен небольшой подъём ST (неспецифично) | aVR |
Паттерн динамичен: при повторной записи через 10–20 минут он может перейти в классический подъём ST (ИМпST) либо регрессировать при спонтанном восстановлении кровотока, поэтому решающее значение имеет серийная регистрация ЭКГ.
Механизм
Паттерн часто связан с острой коронарной окклюзией передней стенки левого желудочка, но точный электрофизиологический механизм остаётся не полностью установленным. Одна из предполагаемых интерпретаций — что депрессия ST с высоким T отражает раннюю фазу ишемического повреждения, при которой преобладают изменения реполяризации без выраженного трансмурального повреждения, достаточного для классического подъёма ST, либо это промежуточный вариант между сверхострыми зубцами T и типичным подъёмом ST. Нестабильность паттерна (переход в ИМпST или регресс) согласуется с представлением о динамической, незавершённой фазе ишемии, но однозначных электрофизиологических доказательств механизма нет.
Причины
- Чаще всего — острая окклюзия ПМЖВ, особенно проксимального сегмента, но описаны случаи поражения других её сегментов
- Возможна связь с поражением других коронарных артерий и с динамической ишемией без полной окклюзии
- Может встречаться транзиторно на фоне спазма или тромбоза с частичным лизисом сгустка
- Паттерн не специфичен: необходимо исключать имитаторы (электролитные нарушения, вариант нормы) и сопоставлять с клиникой
С чем не перепутать
- ОКС без подъёма ST (обычная депрессия ST) — депрессия чаще горизонтальная или косонисходящая, зубец T не такой высокий и симметричный, нет характерного прямого перехода ST в T
- Синдром Велленса — высокий двухфазный или глубокий отрицательный T в V2–V3 без значимой депрессии ST; обычно регистрируется в безболевой фазе на фоне критического стеноза ПМЖВ; проходимость артерии по ЭКГ не определяется
- Гиперкалиемия — высокие симметричные зубцы T; дифференцируют по клинике, уровню калия и совокупности ЭКГ-признаков (возможны расширение QRS, уплощение P), а не только по наличию или отсутствию депрессии ST
- Ранняя реполяризация желудочков — подъём, а не депрессия ST, нет острой клинической картины ОКС
- Сверхострые зубцы T при начинающемся ИМпST — обычно без столь выраженной косовосходящей депрессии ST, быстрее переходят в подъём ST
Клиническое значение и тактика
Паттерн де Винтера расценивают как высокорисковый ЭКГ-признак возможной острой коронарной окклюзии (OMI): он не является самостоятельным формальным критерием ИМпST в алгоритмах ESC и сам по себе не доказывает окклюзию. Ангинозная боль в покое, её динамика и гемодинамическая нестабильность повышают вероятность острой окклюзии и ускоряют принятие решения, но не входят в число обязательных критериев самого паттерна — он может регистрироваться и при стёртой клинической картине.
При продолжающейся ишемии, нестабильности или динамических изменениях ЭКГ показана немедленная консультация интервенционной команды и, как правило, экстренная коронарография, параллельно с исключением имитаторов (электролитные нарушения, вариант нормы) и стандартной оценкой ОКС. Тропонин оценивают параллельно, но он не должен задерживать реперфузию при клинически очевидной продолжающейся ишемии.
Обязательна серийная регистрация ЭКГ каждые 10–15 минут, так как паттерн может трансформироваться в типичный подъём ST или регрессировать при спонтанной реканализации — регресс изменений не означает, что опасность миновала, артерия может повторно окклюзироваться.
Частые ошибки при расшифровке
- Трактовка как «обычная» депрессия ST при ОКСбпST и направление на отсроченную инвазивную стратегию вместо экстренной оценки
- Игнорирование формы депрессии ST — не обращают внимание на характерную косовосходящую конфигурацию, которая отличает паттерн от рутинной ишемической депрессии
- Избыточная категоричность: трактовка паттерна как однозначного доказательства окклюзии ПМЖВ без учёта клиники и других причин
- Путаница с синдромом Велленса без учёта наличия или отсутствия депрессии ST и фазы болевого синдрома
- Однократная запись ЭКГ без серийного контроля, из-за чего пропускают динамическую трансформацию паттерна
1. Какой признак сегмента ST характерен для волн де Винтера?
Характерна косовосходящая депрессия ST в точке J, которая сразу переходит в высокий симметричный зубец T без изоэлектричной площадки.
2. Какое утверждение о причинах паттерна де Винтера верно?
Паттерн чаще ассоциирован с окклюзией ПМЖВ, особенно проксимальной, но описан и при других сегментах, других артериях и без полной окклюзии.
3. Какова тактика при убедительной клинике ОКС и паттерне де Винтера на ЭКГ?
Паттерн расценивают как возможный признак острой коронарной окклюзии, требующий немедленной инвазивной оценки без ожидания тропонина при сохраняющейся клинике.
Частые вопросы
Волны де Винтера — это инфаркт с подъёмом ST или без?
Формально подъёма ST нет. Паттерн рассматривают как возможный признак острой коронарной окклюзии (OMI), и при убедительной клинике тактика такая же, как при ИМпST — экстренная оценка для реваскуляризации.
Как отличить волны де Винтера от синдрома Велленса?
Де Винтер проявляется косовосходящей депрессией ST с высоким T, обычно на фоне продолжающейся боли, и подозрителен на острую окклюзию. Велленс — это двухфазный или глубокий отрицательный T в V2–V3 без значимой депрессии ST, обычно регистрируется в безболевой фазе при критическом стенозе ПМЖВ; оба варианта требуют срочной оценки.
Нужна ли экстренная коронарография при этом паттерне?
При сохраняющейся ишемической боли, нестабильности или динамике ЭКГ паттерн рассматривают как основание для немедленной инвазивной оценки, не дожидаясь результатов тропонина, параллельно исключая имитаторы.
Может ли паттерн де Винтера исчезнуть сам?
Да, при спонтанном частичном восстановлении кровотока он может регрессировать или трансформироваться в типичный подъём ST, поэтому нужна серийная запись ЭКГ.
В каких отведениях искать волны де Винтера?
Основные изменения обычно в передних грудных отведениях, максимально выражены в V2–V4. Изменения в отведениях от конечностей вариабельны, а подъём ST в aVR не является диагностическим критерием паттерна.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.