ЭКГ-критерии
- Подъём сегмента ST в III отведении, обычно менее 1 мм, при отсутствии подъёма ST в II
- Изменения ST в aVF возможны, но не являются самостоятельным обязательным условием паттерна
- Депрессия ST в V4–V6, обычно горизонтальная или косонисходящая; выраженность и распространение оцениваются в контексте остальных критериев
- ST в V1 изоэлектричен или приподнят и расположен выше, чем ST в V2; изолированное относительное неравенство при депрессии в обоих отведениях критерием не считается
- ЭКГ не соответствует стандартным критериям диагностически значимого подъёма ST для ИМпST
- Часто исходно изменённая ЭКГ (БПНПГ, гипертрофия, предшествующий нижний рубец), что может дополнительно маскировать типичную картину, но не является обязательным условием паттерна
Как выглядит на ЭКГ
Паттерн складывается из сочетания нескольких отведений, и оценивать его нужно как единую картину, а не по одному признаку.
| Отведение | Типичное изменение |
|---|---|
| III | подъём ST, обычно менее 1 мм |
| II | без подъёма ST (ключевое отличие от типичного нижнего ИМпST) |
| aVF | изменения возможны, но не обязательны |
| V1 | ST изоэлектричен или приподнят, расположен выше, чем в V2 |
| V4–V6 | депрессия ST, часто горизонтальная или косонисходящая |
| aVR | иногда небольшой подъём ST |
Ключевая логика: при типичном нижнем STEMI подъём ST обычно присутствует в двух или более смежных нижних отведениях — II, III и/или aVF; возможна диагностическая элевация в III и aVF без подъёма во II. Отсутствие подъёма во II при подъёме в III — характерная особенность паттерна Асланджера, а не просто бо́льшая выраженность изменений в III по сравнению с II. На фоне этого в грудных отведениях V4–V6 определяется депрессия ST, которая при беглом чтении легко трактуется как диффузная субэндокардиальная ишемия множественных сосудов, хотя за ней может стоять фокальная окклюзия нижней стенки. Соотношение ST в V1 (изоэлектричный или приподнятый, выше, чем в V2) — поддерживающий признак, помогающий отличить картину от типичной передней ишемии; если ST депрессирован в обоих отведениях, одно лишь относительное превышение в V1 критерием не считается. Амплитуды изменений ST, как правило, невелики (десятые доли — около 1 мм), поэтому паттерн легко пропустить при беглом чтении плёнки. Зубец Q в III без Q в II иногда сопутствует паттерну, но это неспецифическая находка, которая не входит в диагностические критерии и требует сопоставления с предыдущими ЭКГ.
Механизм
В основе — острая коронарная окклюзия, обычно в системе правой коронарной артерии, которая вызывает истинное повреждение нижней стенки, но даёт лишь минимальный подъём ST в III отведении при отсутствии подъёма в II. Эта конфигурация ST-T не соответствует стандартным критериям ИМпST (требующим более выраженного и распространённого подъёма), хотя коронарная окклюзия присутствует. Паттерн может встречаться и без исходной патологии миокарда. ГЛЖ, рубец, блокада ножки пучка Гиса и другие причины вторичных изменений ST-T способны имитировать или искажать критерии паттерна, поэтому при их наличии диагностическая специфичность находки ниже и требуется сопоставление с прежней ЭКГ и клинической картиной. Суть паттерна Асланджера — не фоновая патология сама по себе, а характерное сочетание ST(III)↑ без ST(II)↑ и депрессии ST в V4–V6, которое маскирует острую окклюзию под видом менее специфичной картины.
Причины
- Острая окклюзия правой коронарной артерии (чаще) или огибающей артерии
- Возможное сопутствующее многососудистое поражение коронарных артерий
- Исходная гипертрофия левого желудочка с изменениями ST-T (возможный фактор, снижающий специфичность находки)
- Предшествующий инфаркт миокарда с рубцовыми изменениями (возможный фактор, снижающий специфичность находки)
- Нарушения внутрижелудочкового проведения, меняющие исходную морфологию ST-T (возможный фактор, снижающий специфичность находки)
С чем не перепутать
- Диффузная субэндокардиальная ишемия (многососудистое поражение, подъём ST в aVR) — депрессия ST распространена шире и не связана с характерным сочетанием ST(III)↑ без ST(II)↑ и соотношением ST(V1)/ST(V2)
- Типичный нижний ИМпST — подъём ST обычно присутствует в двух и более смежных нижних отведениях (II, III и/или aVF), часто с реципрокной депрессией в aVL
- Перикардит — диффузный вогнутый подъём ST и положительный зубец T в большинстве отведений, без очаговых реципрокных изменений; исключение — депрессия ST или инверсия T в aVR, иногда также в V1
- Неспецифические изменения ST-T при гипертрофии или блокаде — отсутствует характерная связь именно между III, II и V1
Клиническое значение и тактика
Паттерн Асланджера повышает вероятность острой коронарной окклюзии (OMI), которая не соответствует формальным критериям ИМпST. При выявлении паттерна у пациента с ишемическим болевым синдромом врач должен расценивать находку как важное подозрение на OMI и обеспечить срочную экспертную оценку, повторную регистрацию ЭКГ и сопоставление с клинической картиной. При продолжающейся ишемии, гемодинамической нестабильности или жизнеугрожающих аритмиях показана неотложная коронарография вне зависимости от результата тропонина — ожидание его повышения не должно задерживать реперфузию при убедительной клинике продолжающейся ишемии. У стабильного пациента без продолжающейся ишемии решение принимают по стандартным критериям риска ОКСбпST, серийным высокочувствительным тропонинам, динамике ЭКГ и клинической картине; паттерн повышает подозрение на окклюзию и снижает порог для срочной экспертной оценки, но не заменяет общую стратификацию риска и не является самостоятельным формальным показанием к ранней инвазивной стратегии у всех пациентов.
Частые ошибки при расшифровке
- Оценка подъёма ST только в II и aVF, без сопоставления с III — акцент именно на III легко упускается
- Игнорирование депрессии ST в V4–V6 как «неспецифической», тогда как в сочетании с подъёмом в III это диагностически значимый паттерн
- Трактовка картины как диффузной ишемии без учёта соотношения ST в V1 и V2
- Задержка немедленной инвазивной оценки при продолжающейся ишемии или нестабильности в ожидании формальных критериев ИМпST или повышения тропонина; региональные временные цели первичной реперфузии не должны становиться причиной такой задержки
- Переоценка зубца Q в III как диагностического признака паттерна, тогда как это неспецифическая сопутствующая находка
1. Какой признак наиболее характерен для паттерна Асланджера?
Эта комбинация — ключевое отличие паттерна Асланджера от типичного нижнего ИМпST и от перикардита.
2. С каким состоянием паттерн Асланджера легче всего спутать при поверхностном чтении ЭКГ?
Депрессия ST в грудных отведениях имитирует картину многососудистой ишемии, маскируя фокальную окклюзию с нижним поражением.
3. Какая тактика соответствует выявлению паттерна Асланджера у пациента с ишемическим болевым синдромом?
Паттерн повышает вероятность истинной окклюзии без формального ИМпST: при нестабильности нужна немедленная инвазивная оценка, у стабильного пациента — стратификация риска ОКСбпST, а не ожидание классических критериев.
Частые вопросы
Чем паттерн Асланджера отличается от обычного нижнего ИМпST?
При типичном нижнем STEMI подъём ST обычно присутствует в двух и более смежных нижних отведениях — II, III и/или aVF. При паттерне Асланджера подъём есть в III, но отсутствует в II, а в грудных отведениях V4–V6 определяется депрессия ST, которая может имитировать другую патологию.
Опасен ли паттерн Асланджера?
Паттерн повышает вероятность острой окклюзии коронарной артерии, часто правой коронарной артерии с нижним поражением, но не доказывает её во всех случаях. Диагноз подтверждается клиникой, динамикой ЭКГ и коронарографией. Пропуск этого паттерна может задержать реперфузионную тактику.
Нужно ли при паттерне Асланджера экстренное ЧКВ как при ИМпST?
Формально паттерн не соответствует критериям ИМпST, но является важным ЭКГ-маркером вероятной острой окклюзии (OMI). При продолжающейся ишемии или нестабильности необходима немедленная инвазивная оценка без задержки ради тропонина или появления формальных STEMI-критериев; у стабильного пациента тактика определяется стандартными критериями риска ОКСбпST, динамикой ЭКГ и биомаркерами.
Какая коронарная артерия обычно вовлечена при этом паттерне?
Чаще описывается окклюзия правой коронарной артерии, обеспечивающей нижнюю стенку, возможно на фоне сопутствующего поражения других сосудов.
Почему паттерн Асланджера легко пропустить?
Амплитуда подъёма ST в III минимальна, а депрессия ST в грудных отведениях напоминает неспецифическую диффузную ишемию, а не фокальную окклюзию.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- Aslanger E. et al. — первичное описание паттерна и его связи с острой коронарной окклюзией (STEMI-эквивалент/OMI)
- Hampton J. The ECG in Practice, актуальное издание
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.