ЭКГ-критерии
- Оценить признаки желудочковой стимуляции: широкий QRS (обычно > 120 мс) типичной для стимуляции морфологии, спайки стимулятора при их визуализации на поверхностной ЭКГ, данные устройства и предыдущие ЭКГ; отсутствие видимого спайка не исключает стимуляцию
- Конкордантный подъём ST ≥ 1 мм в отведении с положительным (направленным вверх) навязанным QRS — наиболее специфичный признак острой коронарной окклюзии
- Конкордантная депрессия ST ≥ 1 мм в V1–V3 — также патологический признак
- Дискордантная (противоположная по направлению QRS) элевация ST — оценивать по отношению абсолютных величин: |ST|/|S| ≥ 0,25 в точке J (критерий Смита; в знаковой форме при положительном ST и отрицательном S это соответствует ST/S ≤ −0,25); оценивается только в отведениях с измеримым зубцом S и предпочтительнее фиксированного порога ≥ 5 мм (исходный критерий Сгарбоссы); критерий вспомогательный, доказательная база для paced rhythm меньше, чем для БЛНПГ
- Сравнить с предыдущими ЭКГ пациента на фоне стимуляции — динамика важнее абсолютных цифр
- Учесть клинику (боль, биомаркеры) — ЭКГ при навязанном ритме малочувствительна, отрицательный результат не исключает ИМ
Как выглядит на ЭКГ
При желудочковой стимуляции (чаще из верхушки правого желудочка) комплекс QRS широкий, с дискордантным по направлению сегментом ST и зубцом T — это обычный вариант для навязанного ритма (аналог «вторичных» изменений ST-T при блокаде ножки). Поэтому обычные критерии подъёма или депрессии ST, применяемые при собственном узком QRS, не работают.
Используются модифицированные критерии Сгарбоссы (Смита), изначально разработанные для блокады левой ножки пучка Гиса и рассматриваемые как вспомогательные при навязанном желудочковом ритме:
| Критерий | Порог | Баллы (ориг. Сгарбосса) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Конкордантный подъём ST (QRS и ST в одну сторону) | ≥ 1 мм в любом отведении | 5 | ||||
| Конкордантная депрессия ST в V1–V3 | ≥ 1 мм | 3 | ||||
| Дискордантная элевация ST (QRS и ST в разные стороны) | ≥ 5 мм (ориг.) или | ST | / | S | ≥ 0,25 в точке J (критерий Смита) | 2 |
Критерий Смита оценивается только в отведениях с измеримым зубцом S: сравнивается абсолютная величина подъёма ST в точке J с абсолютной глубиной предшествующего S; при дискордантной элевации ST положителен, а S отрицателен, поэтому в знаковой форме отношение ST/S ≤ −0,25.
Порог ≥ 3 баллов по исходной шкале Сгарбоссы обладает высокой специфичностью главным образом в популяции с БЛНПГ, на которой шкала была разработана. При желудочковой стимуляции критерии Сгарбоссы и Смита — вспомогательные признаки вероятной острой коронарной окклюзии: их чувствительность и специфичность изучены меньше, отрицательный результат не исключает ИМ, а положительный не заменяет клинико-биохимическую диагностику. Реципрокные изменения труднее интерпретировать и менее систематизированы при стимуляции, но при убедительной клинике могут поддерживать диагноз острой окклюзии.
Механизм
Электрод стимулятора в правом желудочке вызывает деполяризацию, идущую не по нормальной системе Гиса-Пуркинье, а медленно от верхушки к основанию — отсюда широкий QRS. При такой искажённой последовательности возбуждения обычно формируются вторичные, преимущественно дискордантные изменения ST-T — это электрофизиологически закономерно, как при блокаде ножки. Однако выраженность и направление этих изменений могут меняться при другой позиции электрода, fusion-комплексах, неполном захвате и сердечной ресинхронизирующей терапии. При острой ишемии регионарные векторы реполяризации меняются дополнительно: в зависимости от локализации и типа ишемии ST может смещаться конкордантно направлению QRS (явный признак патологии) либо утрировать фоновую дискордантность (избыточная дискордантная элевация). Это смещение не сводится к простой дихотомии «субэндокардиальная ишемия даёт элевацию, трансмуральная — другую картину»: субэндокардиальная ишемия чаще проявляется депрессией ST, а выраженная элевация обычно связана с регионарным эпикардиальным градиентом реполяризации при трансмуральном повреждении.
Причины
- ИМпST или эквивалент острой коронарной окклюзии на фоне ранее имплантированного однокамерного или двухкамерного ЭКС с желудочковой стимуляцией
- ОКС без подъёма ST: ЭКГ-критерии Сгарбоссы на него не рассчитаны, диагностика ИМбпST требует динамики тропонина и признаков ишемии (клинических, ЭКГ, визуализационных), а не только биомаркеров
- Желудочковая стимуляция в рамках сердечной ресинхронизирующей терапии (бивентрикулярная стимуляция) создаёт иной, часто более сложный вектор деполяризации с возможным слиянием комплексов; критерии Сгарбоссы разработаны и изучены преимущественно при БЛНПГ и правожелудочковой стимуляции, при CRT их применение ограничено
С чем не перепутать
- Исходная дискордантность ST-T при навязанном ритме — обычный вариант для стимуляции; отличие — отсутствие конкордантности ST и подъём ST ниже порога (|ST|/|S| < 0,25), но невыполнение критерия не доказывает норму
- Инфаркт при блокаде левой ножки — те же критерии Сгарбоссы/Смита, механизм сходен, но причина широкого QRS иная (блокада, а не стимуляция)
- Синдром кардиостимулятора — клиническая гипотония и симптомы из-за АВ-диссинхронии, а не ишемические изменения ST
- Нарушение захвата или детекции кардиостимулятора — изменена морфология или частота стимулов, а не сегмент ST
- Сливные комплексы — частично собственный, частично навязанный QRS, форма ST может быть промежуточной и не подчиняться критериям Сгарбоссы
Клиническое значение и тактика
Навязанный желудочковый ритм делает стандартную ЭКГ-диагностику ИМпST ненадёжной: критерии Сгарбоссы и Смита относительно специфичны, но недостаточно чувствительны, поэтому отрицательный результат не подтверждает норму и не исключает окклюзию или ИМ. При сохраняющемся подозрении необходимы клиника, динамика ЭКГ, тропонин и сравнение с прежними плёнками того же пациента на фоне стимуляции.
При ишемической клинике, гемодинамической нестабильности или убедительных критериях острой окклюзии (конкордантный подъём ST, дискордантная элевация с |ST|/|S| ≥ 0,25) необходима немедленная активация протокола реперфузии и рассмотрение экстренной коронарографии; решение принимают по совокупности клинических, ЭКГ и лабораторных данных, не дожидаясь результата тропонина при явной нестабильности. Сам положительный критерий указывает на высокую вероятность острой коронарной окклюзии, а не является диагнозом ИМ сам по себе — для диагноза инфаркта нужны клинический контекст и подтверждение острого повреждения миокарда (динамика тропонина), если пациент не находится в ситуации, требующей немедленной реперфузии.
Перепрограммирование устройства со снижением частоты стимуляции для получения собственного ритма не выполняют рутинно: у ЭКС-зависимого пациента это может вызвать выраженную брадикардию, асистолию или ухудшение гемодинамики, а появление собственного ритма не всегда облегчает интерпретацию. Такая мера допустима только при мониторинге, участии специалиста по устройствам и подтверждённой безопасности, обычно после неотложной оценки пациента, а не как часть стандартного алгоритма ОКС.
Частые ошибки при расшифровке
- Применение обычных порогов подъёма ST (как при собственном узком ритме) к навязанному QRS — завышает или занижает диагноз
- Игнорирование конкордантного подъёма ST как «просто вариант стимуляции» — пропуск истинного ИМ
- Использование только фиксированного порога ≥ 5 мм без расчёта отношения |ST|/|S| — потеря чувствительности у пациентов с низкоамплитудным S
- Отказ от диагностики ИМ при отрицательных критериях Сгарбоссы без учёта клиники и биомаркеров
- Путаница сливных комплексов с истинной ишемической динамикой ST
1. Какой ЭКГ-признак наиболее специфичен для острой коронарной окклюзии на фоне желудочковой стимуляции?
Конкордантность подъёма ST с направлением навязанного QRS не объясняется самой стимуляцией и указывает на высокую вероятность острой коронарной окклюзии; диагноз инфаркта дополнительно требует клинического контекста и динамики тропонина.
2. По критерию Смита, дискордантная элевация ST считается патологической, если:
Критерий Смита (|ST|/|S| ≥ 0,25) точнее фиксированного порога ≥ 5 мм и повышает чувствительность выявления вероятной острой окклюзии в валидированных популяциях; окончательный диагноз требует клинической оценки и тропонина.
3. Почему модифицированные критерии Сгарбоссы применимы и при блокаде левой ножки пучка Гиса, и при желудочковой стимуляции?
Общая электрофизиологическая основа — ненормальный путь деполяризации желудочков — приводит к сходному паттерну вторичных изменений ST-T, поэтому и критерии диагностики ишемии в целом совпадают, хотя доказательная база для стимуляции слабее.
Частые вопросы
Можно ли диагностировать инфаркт по ЭКГ, если у пациента стоит кардиостимулятор?
ЭКГ может дать опорные признаки: применяются модифицированные критерии Сгарбоссы (Смита), изначально разработанные для блокады левой ножки пучка Гиса. Конкордантный подъём ST указывает на высокую вероятность острой коронарной окклюзии, но отрицательный результат не исключает ИМ при клинике ишемии, а окончательный диагноз требует тропонина и клинической оценки.
Чем критерии Сгарбоссы для навязанного ритма отличаются от критериев для блокады левой ножки?
Пороги конкордантности ST и правило |ST|/|S| ≥ 0,25 такие же, потому что физиологическая основа дискордантности ST-T сходна: аномальная последовательность деполяризации желудочков. Однако доказательная база и диагностическая надёжность этих критериев при желудочковой стимуляции изучены меньше, чем при БЛНПГ.
Что делать, если ЭКГ при стимуляции неинформативна, а клиника подозрительна на ОКС?
Ориентироваться на динамику тропонина, повторные ЭКГ, сравнение со старыми плёнками пациента и клиническую картину; при сохранении подозрения вести пациента по алгоритму ОКС вплоть до инвазивной стратегии.
Применимы ли критерии Сгарбоссы к ОКС без подъёма ST при навязанном ритме?
Эти критерии разработаны для выявления картины, эквивалентной ИМпST, а не для ОКСбпST. Для диагностики ИМбпST на фоне стимуляции оценивают динамику высокочувствительного тропонина, симптомы, ишемические изменения ЭКГ или визуализации и исключают альтернативные причины повреждения миокарда.
Почему при желудочковой стимуляции сегмент ST изначально изменён даже без ишемии?
Электрод в правом желудочке вызывает неестественную, медленную последовательность деполяризации, из-за чего реполяризация обычно идёт дискордантно направлению QRS — это обычный вариант для навязанного ритма, а не признак повреждения миокарда.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J. The ECG in Practice
- Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации и трактовке ЭКГ, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.