Топография и отношение к брюшине
Петли тонкой кишки проецируются на пупочную и подчревную области. С трех сторон они ограничены толстой кишкой: сверху — поперечной ободочной (colon transversum), справа — восходящей (colon ascendens), слева — нисходящей (colon descendens) и сигмовидной (colon sigmoideum). По глубине петли располагаются слоями: поверхностные контактируют с большим сальником и передней брюшной стенкой, а глубокие прилегают к задней стенке живота.
Положение петель напрямую зависит от длины брыжейки и типа телосложения:
- У брахиморфов они лежат горизонтально.
- У долихоморфов — вертикально.
- У мезоморфов — косо.
Кишка имеет два края: свободный (margo liber) и брыжеечный (margo mesenterialis). На брыжеечном крае между листками брюшины остается узкая полоска стенки — «голое поле» (pars nuda). Ее ширина пропорциональна толщине брыжейки и варьирует от 0,2–0,5 см в начале тощей кишки до 1,5 см в конце подвздошной.
Хирургическое значение: швы, наложенные в зоне pars nuda, лишены серозного покрова. Они непрочны, склонны к расхождению и требуют обязательной дополнительной перитонизации.
Артериальное кровоснабжение и сосудистые аркады
Главный источник питания — верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior). Она отходит от брюшной аорты под острым углом на уровне первого поясничного позвонка (L1), на 1–2 см ниже чревного ствола. Проходя между аортой и левой почечной веной, артерия ложится на крючковидный отросток поджелудочной железы и пересекает горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки. В этой зоне возможно сдавление кишки сосудом, что приводит к артериомезентериальной непроходимости.
В толще брыжейки сосуд формирует дугу, выпуклостью обращенную влево. От вогнутой поверхности (вправо и вверх) отходят ветви к толстой кишке, а от выпуклой — 12–16 тощекишечных (aa. jejunales) и подвздошно-кишечных (aa. ileales) артерий.
Механизм формирования сосудистой сети уникален:
- На расстоянии 1–8 см от начала каждая ветвь делится на восходящую и нисходящую.
- Соединяясь с соседними ветвями, они образуют аркады первого порядка.
- От них отходят новые ветви, формируя от 3 до 5 рядов дуг, калибр которых постепенно уменьшается.
Последний ряд образует непрерывный краевой сосуд в 1–3 см от стенки кишки. От него к брыжеечному краю идут прямые артерии. Если повредить прямые сосуды на протяжении 3–5 см, участок кишки подвергнется ишемии и потребует резекции. При этом ранения самой брыжейки в зоне аркад вызывают сильное кровотечение, но не приводят к некрозу благодаря богатым коллатералям.
Венозный отток, лимфоотток и иннервация
Венозная система повторяет ход артерий. Прямые вены собираются в систему венозных аркад, формируя верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior). Она проходит в корне брыжейки справа от одноименной артерии, уходит под головку поджелудочной железы и, сливаясь с селезеночной веной (v. lienalis), образует воротную вену.
Лимфатическая система представлена «млечными» сосудами, образующими два слоя между листками брюшины. Они имеют четкообразную форму из-за обилия клапанов. Лимфоузлы расположены в три ряда:
- Вдоль брыжеечного края кишки.
- На уровне промежуточных сосудистых аркад.
- По ходу главных ветвей верхней брыжеечной артерии.
Клиническая особенность: часть лимфатических сосудов может миновать узлы и впадать напрямую в грудной проток (в трети случаев формируется кишечный ствол — truncus intestinalis). Это объясняет стремительное лимфогенное распространение инфекций и опухолевых метастазов.
Иннервация обеспечивается верхним брыжеечным сплетением (plexus mesentericus superior). В его состав входят парасимпатические волокна блуждающего нерва, постганглионарные симпатические волокна (от ganglion mesentericum superius) и висцерочувствительные нервные пути.
Чтобы легко запомнить положение петель в зависимости от телосложения, используйте логику формы тела: Долихоморф (вытянутое тело) — петли вытянуты вертикально. Брахиморф (широкое тело) — петли распластаны горизонтально.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему инородные тела чаще застревают в конечном отделе тонкой кишки?
Диаметр кишки постепенно уменьшается в дистальном направлении. Если в начальном отделе он составляет 3,5–4,8 см, то в месте впадения в толстую кишку сужается до 2,0–2,7 см.
Чем опасно наложение швов на брыжеечный край кишки?
На брыжеечном крае находится «голое поле» (pars nuda), лишенное брюшины. Швы в этой зоне не покрываются серозой, получаются непрочными и могут разойтись, поэтому их нужно дополнительно перитонизировать.
Приведет ли к некрозу кишки ранение брыжейки в зоне сосудистых аркад?
Нет, ранение в пределах аркад даст обильное кровотечение, но ишемии не будет благодаря развитой сети коллатералей. Некроз наступает только при повреждении прямых артерий у самой стенки кишки на протяжении 3–5 см.
Почему опухоли тонкой кишки могут давать быстрые лимфогенные метастазы?
Часть лимфатических сосудов тонкой кишки способна миновать регионарные лимфоузлы и впадать непосредственно в грудной проток, что ускоряет системное распространение злокачественных клеток.
Что ещё разобрать по теме
- Аномалии внутриутробного развития (атрезии, стенозы, нарушения поворота)
- Хирургические приемы ориентирования в ране при поиске петель
- Топография и ветви подвздошно-ободочной артерии (a. ileocolica)
- Формирование и топография воротной вены
- Анастомозы между системами верхней и нижней брыжеечных артерий (Дуга Риолана)
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Тонкая кишка» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Топографическая анатомия живота»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.