ЭКГ-критерии
- Строгое чередование: основной комплекс — желудочковая экстрасистола — основной комплекс — экстрасистола и так далее; при синусовом основном ритме корректно уточнить «желудочковая бигеминия на фоне синусового ритма», при фибрилляции предсердий или другом наджелудочковом ритме основными являются проведённые наджелудочковые комплексы
- Экстрасистолический QRS чаще широкий (обычно ≥ 120 мс) и деформирован; зубец P перед ним может отсутствовать, быть скрытым в предшествующем T или диссоциированным; узкая ЖЭ при происхождении из системы Гиса–Пуркинье не исключается, происхождение комплекса оценивают по совокупности признаков, а не только по ширине QRS
- Экстрасистола возникает раньше ожидаемого очередного комплекса (укороченный интервал сцепления)
- После желудочковой экстрасистолы часто полная компенсаторная пауза, но возможны неполная пауза и интерполированная ЖЭ без паузы
- Зубец T после ЖЭ часто дискордантен основному отклонению QRS; это поддерживает желудочковое происхождение, но отсутствие дискордантности его не исключает
- Для уверенной характеристики ритма как бигеминии желательно наличие нескольких последовательных циклов; краткий фрагмент можно описать как эпизод бигеминического паттерна
- Морфология экстрасистолы одинакова во всех циклах при мономорфной бигеминии; это указывает на общий источник или общий путь выхода, но точную анатомическую локализацию по ЭКГ не устанавливает
Как выглядит на ЭКГ
На ленте видна повторяющаяся пара комплексов: первый — узкий основной (чаще синусовый) QRS с предшествующим зубцом P, второй — обычно широкий, деформированный желудочковый комплекс. Зубец P перед экстрасистолой может отсутствовать, быть скрыт в предшествующем зубце T, слит с QRS или быть диссоциированным синусовым P, не связанным с этим QRS; изредка после ЖЭ появляется ретроградный P. Пара повторяется подряд, формируя рисунок «норма–экстрасистола–норма–экстрасистола».
Интервал сцепления (от предыдущего основного QRS до начала экстрасистолы) обычно постоянный при истинной экстрасистолии и может варьировать при парасистолии. После экстрасистолы часто следует полная компенсаторная пауза: интервал от основного комплекса перед ЖЭ до следующего основного комплекса примерно равен двум базовым интервалам PP или RR. Возможны неполная компенсаторная пауза и интерполированная ЖЭ, вставленная между двумя основными комплексами без заметной паузы.
| Элемент | Основной (синусовый) комплекс | Экстрасистолический комплекс |
|---|---|---|
| Зубец P | есть, нормальной морфологии | обычно отсутствует, скрыт или диссоциирован |
| QRS | узкий, обычно < 120 мс | чаще широкий, ≥ 120 мс, деформирован; узкая ЖЭ возможна |
| Зубец T | конкордантен QRS | часто дискордантен основному отклонению своего QRS, но может быть и конкордантным |
| Пауза после | нет | чаще компенсаторная, но возможны неполная пауза или её отсутствие (интерполяция) |
Морфология экстрасистолы ориентировочно указывает на локализацию очага: по типу блокады правой ножки (широкий R в V1) очаг чаще в левом желудочке, по типу блокады левой ножки (широкий S в V1) — чаще в правом желудочке или межжелудочковой перегородке. Это ориентировочный, а не абсолютный признак.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
В основе — эктопический очаг в желудочке (миокард желудочков или волокна Пуркинье), который генерирует импульс с достаточной регулярностью относительно основного ритма, чтобы каждый второй комплекс оказывался экстрасистолой. Это может быть повышенный автоматизм эктопического очага, триггерная активность (ранние или поздние постдеполяризации) или механизм re-entry в желудочковом миокарде. Строгая периодичность 1:1 отличает бигеминию от простого увеличения числа одиночных экстрасистол и часто говорит либо о стабильном эктопическом очаге с фиксированным временем восстановления возбудимости, либо о парасистолическом очаге, не подавляемом основным ритмом (при вариабельном интервале сцепления).
Причины
- Органическое заболевание сердца: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, кардиомиопатии
- Структурно нормальное сердце (идиопатическая желудочковая экстрасистолия)
- Электролитные нарушения: гипокалиемия, гипомагниемия
- Интоксикация дигоксином (классическая причина устойчивой бигеминии)
- Гипоксия, ацидоз
- Повышенный симпатический тонус: стресс, кофеин, стимуляторы
- Миокардит, пороки клапанов
- Период после реперфузии при остром инфаркте миокарда
С чем не перепутать
- Тригеминия — на два основных комплекса приходится одна экстрасистола (соотношение 2:1), а не 1:1
- Парная желудочковая экстрасистолия (куплет) — две экстрасистолы подряд без промежуточного основного комплекса
- Аберрантное проведение предсердных экстрасистол — перед широким комплексом есть эктопический зубец P с изменённой морфологией; отличение иногда требует многоканальной записи и динамического анализа
- Электрическая альтернация — чередование амплитуды или формы последовательных комплексов, обычно без появления преждевременных широких желудочковых комплексов; ширина QRS сама по себе не определяет этот феномен
- Парасистолия с фиксированным соотношением — отличают по вариабельному интервалу сцепления и правилу общего делителя межэктопических интервалов
Клиническое значение и тактика
Опасность определяется не самим паттерном бигеминии, а основным заболеванием сердца, функцией левого желудочка и общей суточной «нагрузкой» желудочковой экстрасистолией. При структурно нормальном сердце прогноз обычно благоприятный. При необъяснимом снижении фракции выброса и бремени ЖЭ примерно от 10% следует рассматривать ЖЭ-индуцированную кардиомиопатию, риск которой обычно выше при бремени более 20%; оценку проводят с учётом длительности аритмии, морфологии ЖЭ, симптомов и функции ЛЖ. Сам по себе этот порог не является самостоятельным показанием к аблации — решение принимают в комплексе.
Врачу следует: оценить ширину и морфологию экстрасистолы, зафиксировать паттерн на стандартной ЭКГ, направить на холтеровское мониторирование для оценки суточного количества и бремени экстрасистолии, оценить электролиты (калий, магний) и приём препаратов, в первую очередь дигоксина, провести эхокардиографию для оценки структуры и функции желудочков. При симптомной бигеминии, снижении фракции выброса или высокой суточной нагрузке экстрасистолией — направление к кардиологу-аритмологу для решения вопроса о медикаментозной терапии или катетерной аблации.
Частые ошибки при расшифровке
- Принять артефакт движения за широкий комплекс и ошибочно диагностировать бигеминию
- Спутать аберрантно проведённую предсердную экстрасистолу с желудочковой из-за невнимательного поиска эктопического зубца P
- Не отличить истинную бигеминию (фиксированный интервал сцепления) от парасистолической бигеминии с переменным интервалом
- Категорично отвергать диагноз бигеминии при коротком фрагменте чередования, не учитывая возможность интермиттирующего паттерна
- Не оценить компенсаторную паузу (или её отсутствие при интерполированной ЖЭ) и спутать с другими видами групповой экстрасистолии
1. Какой признак обязателен для диагностики желудочковой бигеминии?
Бигеминия определяется строгим чередованием 1:1 основного комплекса и желудочковой экстрасистолы.
2. Какой классический препарат может вызывать устойчивую желудочковую бигеминию при интоксикации?
Интоксикация дигоксином — классическая причина устойчивой желудочковой бигеминии и других желудочковых аритмий.
3. Чем желудочковая бигеминия отличается от парной желудочковой экстрасистолии (куплета)?
При куплете две экстрасистолы идут подряд, а при бигеминии экстрасистола и основной комплекс строго чередуются.
Частые вопросы
Опасна ли желудочковая бигеминия?
Сама по себе бигеминия — это паттерн, а не диагноз опасности. Прогноз зависит от наличия органического заболевания сердца, функции левого желудочка и суточного бремени экстрасистолии по холтеровскому мониторированию. При здоровом сердце и невысокой нагрузке экстрасистолией прогноз обычно благоприятный.
Как отличить бигеминию от тригеминии?
При бигеминии соотношение основных комплексов к экстрасистолам 1:1 — каждый второй комплекс экстрасистола. При тригеминии на два основных комплекса приходится одна экстрасистола (соотношение 2:1).
Может ли бигеминия быть вариантом нормы?
Изолированная желудочковая экстрасистолия, в том числе в виде бигеминии, может встречаться у людей со структурно нормальным сердцем. Важна оценка суточного бремени экстрасистолии и исключение органической патологии сердца и электролитных нарушений.
Чем бигеминия отличается от аберрантного проведения наджелудочковых экстрасистол?
При желудочковой экстрасистоле перед широким комплексом зубец P обычно отсутствует, скрыт или диссоциирован, тогда как при аберрантно проведённой предсердной экстрасистоле широкому комплексу предшествует эктопический зубец P, хотя и изменённой морфологии. В сложных случаях различение требует многоканальной записи и динамического наблюдения.
Нужно ли холтеровское мониторирование при выявлении бигеминии на ЭКГ покоя?
Обычно целесообразно, особенно при симптомах, частой или непрерывной бигеминии, подозрении на высокое бремя ЖЭ или снижении фракции выброса. Конкретный вид и длительность мониторирования выбирают по клинической задаче, а не назначают безусловно в каждом случае.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Желудочковые аритмии»
Источники
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.