ЭКГ-критерии
- Морфология QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса: в V1 — rS или QS, в V6 — обычно преимущественно положительный комплекс с доминирующим R; этот признак неспецифичен и оценивается только в совокупности с остальной морфологией
- Нижняя (инферiорная) ось: обычно положительный QRS в II, III и aVF. Левая, верхняя или неопределимая ось делает RVOT-происхождение менее вероятным, но окончательная локализация требует оценки всей морфологии и, при необходимости, картирования
- Переходная зона: чаще находится в V3 или позже, что поддерживает RVOT-происхождение; более ранний переход не исключает RVOT-ЖТ. Для дифференциации используют совокупность признаков, включая переходное отношение в V2, морфологию в V1 и, при необходимости, активационное картирование
- Относительно гладкий контур QRS без грубой зазубренности — описательный признак, неспецифичный для происхождения; не используется для исключения рубцовой ЖТ или аритмогенной кардиомиопатии
- Отсутствие признаков АВ-диссоциации не исключает диагноз, но сливные комплексы и захваты желудочков при их обнаружении подтверждают желудочковое происхождение
- Начало тахикардии часто провоцируется нагрузкой, стрессом, эмоциями; на ЭКГ вне приступа — одиночные желудочковые экстрасистолы той же морфологии
- Аденозин часто эффективен для купирования; вагусные пробы обычно не прекращают эту ЖТ и не должны задерживать лечение
Как выглядит на ЭКГ
Во время пароксизма — регулярная мономорфная тахикардия с широким QRS, ЧСС вариабельна, часто около 150–220 в мин (диапазон не используется как самостоятельный диагностический критерий). Морфология в V1 типична для блокады левой ножки пучка Гиса: комплекс rS или QS (доминирует отрицательная составляющая), в V6 — обычно преимущественно положительный комплекс с доминирующим R; этот признак неспецифичен и значим только в сочетании с остальной морфологией.
Электрическая ось направлена книзу: QRS обычно положительный в II, III, aVF. Это нижняя (инферiорная) ось — чаще нормальная или отклонённая вправо. Нижняя ось типична для RVOT-тахикардии и в сочетании с морфологией БЛНПГ и поздним переходом поддерживает диагноз, но сама по себе не специфична и встречается и при других идиопатических и фасцикулярных ЖТ. Левая, верхняя или неопределимая ось делает происхождение из ВТПЖ менее вероятным и требует поиска другого источника или структурного заболевания, но не позволяет категорически исключить RVOT — окончательная локализация опирается на всю совокупность морфологии и, при необходимости, на активационное картирование.
Переходная зона (переход из доминирующего S в доминирующий R) в грудных отведениях чаще находится в V3 или позже — это поддерживает происхождение из ВТПЖ, но более ранний переход (V1–V2 или V2–V3) не исключает RVOT-ЖТ, так как морфология ВТПЖ и выносящего тракта левого желудочка существенно перекрывается. Очаг расположен в верхних отделах ПЖ; возбуждение обычно распространяется книзу и влево, формируя нижнюю ось и морфологию БЛНПГ. Переднезаднее направление распространения зависит от конкретной локализации очага и не следует описывать как фиксированное.
Контур QRS часто описывают как относительно «гладкий», без грубой зазубренности. Это описательный и неспецифичный признак: его отсутствие не исключает рубцовую ЖТ или аритмогенную кардиомиопатию, а зазубренность может отсутствовать и при структурном заболевании. Вне приступа на ЭКГ можно увидеть одиночные желудочковые экстрасистолы с той же морфологией (БЛНПГ + нижняя ось) — это важная подсказка при диагностике в межприступный период. У части пациентов пароксизм запускается после физической или эмоциональной нагрузки, иногда видна связь с синусовой тахикардией непосредственно перед началом ЖТ («salvo» коротких пробежек).
| Признак | RVOT-тахикардия |
|---|---|
| Морфология V1 | БЛНПГ (rS/QS) |
| Ось во фронтальной плоскости | нижняя (чаще нормальная или правая) |
| Переходная зона | чаще V3 или позже |
| Ширина QRS | обычно широкий, часто 140–180 мс |
Механизм
В основе — очаговая (фокусная) желудочковая тахикардия, в большинстве случаев по механизму триггерной активности, связанной с задержанными постдеполяризациями, опосредованными циклическим АМФ (цАМФ-зависимый кальциевый ток). Это объясняет провокацию аритмии физической нагрузкой и катехоламинами, а также частую эффективность аденозина, который подавляет цАМФ-опосредованную триггерную активность. Вагусные пробы на этот механизм влияют непредсказуемо и обычно не прекращают тахикардию, поэтому их не следует рассматривать как ожидаемый способ купирования. Структурной патологии миокарда при этом типе ЖТ обычно нет, в отличие от реентри-ЖТ на фоне рубца, где механизм — круговое движение волны возбуждения вокруг зоны замедленного проведения.
Причины
- Идиопатическая форма — наиболее частый вариант, без структурной патологии сердца
- Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АКПЖ) — требует исключения, так как может давать похожую по морфологии QRS желудочковую тахикардию
- Саркоидоз сердца с поражением выносящего тракта ПЖ (редко)
- Врождённые пороки с вовлечением выносящего тракта ПЖ после хирургической коррекции (редко)
С чем не перепутать
- Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка: морфология ЖТ с паттерном БЛНПГ может быть как мономорфной, так и полиморфной — мономорфность не исключает АКПЖ. В пользу АКПЖ — структурные и функциональные изменения ПЖ на ЭхоКГ/МРТ, характерная тканевая картина, эпсилон-волна, инверсия зубца T в правых грудных отведениях (с учётом возраста и наличия полной блокады правой ножки), семейный анамнез внезапной смерти. Диагноз опирается на совокупность критериев, а не на один признак
- Фасцикулярная желудочковая тахикардия: морфология похожа на блокаду правой ножки с отклонением оси, а не БЛНПГ с нижней осью; комплекс QRS уже (обычно менее 140 мс)
- Наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением: АВ-диссоциация, сливные комплексы и захваты желудочков говорят в пользу желудочкового происхождения; при сомнении — алгоритм Верецкеи или критерии Бругада для ЖТ
- Тахикардия из выносящего тракта левого желудочка: ось также может быть нижней. Более ранний переход (нередко в V1–V2) и зубец R большей амплитуды в V1 поддерживают левожелудочковое происхождение, но сами по себе не диагностируют его — морфология зависит от конкретной зоны (аортальные синусы, зона митрально-аортального контакта, эпикардиальные участки), критерии перекрываются с RVOT-ЖТ, и при неоднозначной картине нужны активационное картирование и визуализация
Клиническое значение и тактика
Прогноз в целом благоприятный при отсутствии структурной патологии сердца — это самая частая форма идиопатической ЖТ у молодых пациентов без органического поражения миокарда. Основная задача врача — исключить структурную причину (прежде всего АКПЖ и саркоидоз): обязательна ЭхоКГ, по показаниям МРТ сердца с контрастированием (при нетипичной клинической или ЭКГ-картине, отклонениях на ЭхоКГ, семейном анамнезе, рецидивирующей или необычной ЖТ), оценка семейного анамнеза.
При купировании пароксизма сначала оценивают гемодинамическую стабильность и регулярность тахикардии. При нестабильности — немедленная синхронизированная кардиоверсия без задержки на медикаментозные пробы. При стабильной регулярной мономорфной тахикардии с широким QRS можно рассмотреть аденозин как диагностическое и потенциально терапевтическое средство (с учётом противопоказаний); вагусные пробы обычно не эффективны и не должны задерживать дальнейшее лечение. При неэффективности аденозина — антиаритмическая терапия или кардиоверсия по показаниям. При любых сомнениях ширококомплексную тахикардию ведут как желудочковую.
Для профилактики рецидивов — бета-блокаторы или антагонисты кальция, при резистентности или симптомном течении — катетерная аблация, эффективность которой при этой локализации высокая.
Частые ошибки при расшифровке
- Принять RVOT-тахикардию за наджелудочковую из-за относительно «узкого» для ЖТ QRS и регулярного ритма
- Не провести ЭхоКГ и, по показаниям, МРТ сердца, пропустив структурную причину (АКПЖ, саркоидоз), ошибочно сочтя тахикардию идиопатической
- Спутать с тахикардией из выносящего тракта левого желудочка из-за схожей нижней оси, не оценив точно переходную зону и морфологию в V1
- Начинать купирование вагусными пробами и задерживать кардиоверсию у гемодинамически нестабильного пациента
- Игнорировать морфологию желудочковых экстрасистол на фоновой ЭКГ, которая могла бы подтвердить происхождение тахикардии в межприступный период
1. Какая морфология QRS в отведении V1 типична для тахикардии из выносящего тракта правого желудочка?
Импульс из ВТПЖ распространяется так, что в V1 формируется картина, напоминающая блокаду левой ножки пучка Гиса.
2. Какое положение электрической оси характерно для этой тахикардии?
QRS обычно положительный в II, III, aVF — ось направлена книзу; чаще она нормальная или отклонённая вправо, тогда как левая или неопределимая ось делает RVOT-происхождение менее вероятным.
3. Какой механизм лежит в основе тахикардии из выносящего тракта правого желудочка?
Это объясняет провокацию нагрузкой и катехоламинами, а также частую эффективность аденозина.
Частые вопросы
Как отличить ЖТ из ВТПЖ от наджелудочковой тахикардии с аберрацией?
Ключевые признаки желудочкового происхождения — АВ-диссоциация, сливные комплексы, захваты желудочков. При сомнении применяют алгоритм Верецкеи или критерии Бругада для ЖТ, которые анализируют морфологию QRS в грудных отведениях.
Опасна ли тахикардия из выносящего тракта правого желудочка?
В большинстве случаев она доброкачественная и возникает без структурной патологии сердца. Но важно исключить аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка и саркоидоз, так как похожая морфология QRS встречается и при этих заболеваниях с худшим прогнозом.
Чем RVOT-тахикардия отличается от ЖТ при рубцовой кардиомиопатии?
RVOT-тахикардия часто имеет относительно гладкий контур QRS, механизм триггерный, а не реентри, и обычно нет структурной патологии миокарда. Однако гладкий контур — признак описательный и ненадёжный: его отсутствие не исключает идиопатическое происхождение, а наличие не исключает рубцовую ЖТ.
Можно ли купировать приступ аденозином?
Да, идиопатическая RVOT-тахикардия часто чувствительна к аденозину, так как её механизм связан с цАМФ-опосредованной триггерной активностью. Вагусные пробы при этом обычно не прекращают тахикардию и не должны задерживать дальнейшее лечение, особенно при нестабильной гемодинамике.
Нужна ли МРТ сердца при впервые выявленной RVOT-тахикардии?
МРТ сердца с контрастированием выполняют при наличии признаков или клинического подозрения на структурное заболевание; её можно рассмотреть при впервые выявленной ЖТ, если клиническая или ЭКГ-картина нетипична. Эхокардиография при этом обязательна во всех случаях.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Желудочковые аритмии»
Источники
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death, 2022
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.