ЭКГ-критерии
- Повторяющийся паттерн: 2 последовательных комплекса основного ритма, затем 1 экстрасистола, и так циклически; основной ритм обычно синусовый, но может быть и другим (например, фибрилляция предсердий)
- Экстрасистола преждевременна: укороченный интервал сцепления до неё по сравнению с основным циклом RR
- При желудочковой тригеминии QRS экстрасистолы обычно ≥ 120 мс и деформирован; перед ним обычно нет связанного синусового зубца P, однако возможны скрытая или ретроградная P и относительно узкие ЖЭ из проводящей системы — ширина QRS сама по себе не подтверждает происхождение
- Морфология экстрасистолы может быть одинаковой во всех циклах (мономорфная) или разной (полиморфная); разная морфология предполагает разные очаги (политопность), но по одной лишь морфологии это не всегда достоверно устанавливается
- После желудочковой экстрасистолы часто возникает полная компенсаторная пауза, но возможны неполная пауза и интерполированная ЖЭ без паузы; наличие или отсутствие паузы не является обязательным критерием тригеминии
- Для уверенного описания желательно увидеть несколько последовательных повторений цикла; фиксированного минимального числа циклов нет
- Отличать от бигеминии (чередование 1:1) и парной экстрасистолии (куплеты)
Как выглядит на ЭКГ
На ленте виден правильно повторяющийся трёхкомпонентный цикл: первый и второй комплекс принадлежат основному ритму (при синусовом ритме — с зубцом P нормальной формы и узким QRS, если нет исходной блокады ножки), третий — экстрасистолический. При желудочковой тригеминии экстрасистола обычно имеет широкий деформированный QRS (≥ 120 мс), дискордантный зубец T; перед ней обычно нет связанного синусового P, но возможен ретроградный P после QRS, скрытый в комплексе или в сегменте ST-T. После экстрасистолы часто следует компенсаторная пауза, после которой цикл начинается снова с двух комплексов основного ритма; возможны и неполная пауза, и интерполированная ЖЭ без паузы.
При наджелудочковой тригеминии (предсердная или узловая экстрасистолия с таким же ритмом повторения) QRS экстрасистолы обычно узкий, похож по форме на комплекс основного ритма. При предсердной экстрасистоле зубец P′ преждевременный и изменённый по форме, иногда скрыт в предшествующем зубце T или сливается с QRS; при узловой экстрасистоле зубец P может отсутствовать, быть скрытым в QRS или ретроградным после QRS. Узкий QRS поддерживает наджелудочковое происхождение, но не обязателен: при аберрантном проведении он может быть широким, поэтому оценивают зубец P, интервал сцепления и морфологию во всех 12 отведениях, а не только ширину комплекса.
| Признак | Желудочковая тригеминия | Наджелудочковая тригеминия |
|---|---|---|
| QRS экстрасистолы | обычно ≥ 120 мс, деформирован | обычно узкий, но может быть широким при аберрации |
| Зубец P перед экстрасистолой | обычно отсутствует; возможен ретроградный P после QRS | предсердная: преждевременный изменённый P′, иногда скрыт в T или QRS; узловая: может отсутствовать, быть скрытым или ретроградным после QRS |
| Пауза после экстрасистолы | часто полная компенсаторная, возможна неполная или интерполяция | чаще некомпенсаторная |
При холтеровском мониторировании тригеминия часто регистрируется участками, может сменяться бигеминией или одиночными экстрасистолами в течение суток.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
В основе — эктопический очаг (в желудочке либо в предсердии или АВ-соединении), который генерирует импульс с определённой привязкой к ритму основных сокращений — после каждого второго комплекса. Механизм самой экстрасистолы может быть связан с re-entry, триггерной активностью или аномальным автоматизмом; периодичность тригеминии отражает повторяемость возникновения экстрасистол в этом цикле и сама по себе не позволяет установить конкретный механизм. Компенсаторная пауза после желудочковой экстрасистолы (когда она возникает) связана с тем, что ретроградный импульс не проводится на синусовый узел, и очередной синусовый импульс приходит в ожидаемое время, хотя предшествующий цикл был короче; при интерполированной ЖЭ паузы не бывает.
Причины
- Органическое заболевание сердца: ИБС, перенесённый инфаркт миокарда, кардиомиопатии, миокардит
- Электролитные нарушения: гипокалиемия, гипомагниемия
- Возможные провоцирующие факторы у отдельных пациентов: стресс, кофеин, алкоголь, недосыпание — связь с симптомами и экстрасистолией оценивают индивидуально, доказанной универсальной причинной связи у всех пациентов нет
- Приём некоторых препаратов (симпатомиметики, сердечные гликозиды в токсических дозах)
- Идиопатическая экстрасистолия у лиц без структурной патологии сердца, в том числе у молодых и спортсменов
С чем не перепутать
- Бигеминия — экстрасистола после каждого комплекса основного ритма (отношение 1:1), а не после двух
- Квадригеминия — экстрасистола после каждых трёх комплексов основного ритма (отношение 3:1)
- Парная желудочковая экстрасистолия (куплет) — два последовательных желудочковых эктопических комплекса; может возникать изолированно либо в составе повторяющегося паттерна
- Аберрантное проведение наджелудочковой экстрасистолы — широкий QRS, но перед комплексом обычно есть зубец P предсердного происхождения, отличный от синусового
- Феномен Ашмана — функциональная аберрация внутрижелудочкового проведения, обычно ширококомплексный комплекс после короткого RR-интервала, которому предшествовал длинный RR-интервал, чаще на фоне фибрилляции предсердий; фиксированной трёхкомпонентной периодичности не имеет
Клиническое значение и тактика
Сама тригеминия не определяет прогноз. Значение зависит от наличия и тяжести структурного заболевания сердца, суточной нагрузки экстрасистол, функции левого желудочка, их морфологии (моно- или полиморфные) и клинической картины (ощущения перебоев, снижение переносимости нагрузок).
Врачу следует: уточнить происхождение экстрасистолы (желудочковая или наджелудочковая) по морфологии QRS и зубца P во всех 12 отведениях; выполнить ЭхоКГ для оценки структуры и функции сердца; обследование на ишемию выбирать по клинической вероятности и симптомам, обычно начиная с неинвазивного тестирования, инвазивную коронарографию — только при соответствующих показаниях; провести холтеровское мониторирование для определения суточной представленности экстрасистол и их связи с нагрузкой или сном; проверить электролиты (калий, магний); оценить обратимые провоцирующие факторы (кофеин, алкоголь, препараты) индивидуально. Суточная нагрузка ЖЭ, ориентировочно ≥ 10% от всех комплексов, повышает вероятность ЖЭ-индуцированной кардиомиопатии — в этом случае оценивают фракцию выброса и её динамику. При симптомной идиопатической ЖЭ или ЖЭ-индуцированной кардиомиопатии рассматривают медикаментозную терапию (например, бета-блокатор) по показаниям и катетерную аблацию у аритмолога; лечение не назначают только из-за самого факта тригеминии.
Частые ошибки при расшифровке
- Путают тригеминию с бигеминией из-за невнимательного подсчёта циклов на короткой записи
- Не разграничивают желудочковую и наджелудочковую экстрасистолию, ориентируясь только на ширину QRS без оценки зубца P
- Принимают случайное совпадение редких одиночных экстрасистол за устойчивый тригеминический паттерн при недостаточной длине анализируемого участка
- Не оценивают морфологию экстрасистол по всем отведениям, упуская полиморфность
- Забывают указать в заключении количественную оценку (по Холтеру) при постоянной тригеминии, что важно для тактики
1. Какой паттерн соответствует тригеминии?
Тригеминия — правильное повторение цикла из двух комплексов основного ритма и одной экстрасистолы.
2. Какой признак в пользу желудочкового происхождения экстрасистолы в составе тригеминии наиболее надёжен?
Желудочковая экстрасистола обычно даёт широкий деформированный QRS без предшествующего связанного синусового P, хотя ни один признак по отдельности не абсолютен.
3. Что в первую очередь определяет клиническое значение тригеминии?
Прогноз определяется основным заболеванием сердца и характеристиками экстрасистолии, а не самим паттерном повторения.
Частые вопросы
Чем тригеминия отличается от бигеминии?
При бигеминии экстрасистола следует после каждого комплекса основного ритма (отношение 1:1), при тригеминии — после каждых двух таких комплексов (цикл из трёх, отношение 2:1).
Опасна ли тригеминия?
Сам паттерн повторения не определяет прогноз. Риск зависит от основного заболевания сердца, суточной нагрузки экстрасистол, функции левого желудочка и их морфологии — это уточняют с помощью ЭхоКГ и холтеровского мониторирования.
Нужно ли лечить тригеминию, если нет симптомов и сердце здоровое?
При отсутствии структурной патологии сердца и симптомов специфическое лечение обычно не требуется, достаточно наблюдения и оценки возможных провоцирующих факторов (кофеин, алкоголь, электролиты).
Может ли тригеминия быть наджелудочковой?
Да, повторение по типу 2:1 возможно и при предсердной или узловой экстрасистолии. В этом случае QRS экстрасистолы обычно узкий, но может быть широким при аберрантном проведении, поэтому важна оценка зубца P и интервала сцепления.
Как подтвердить диагноз тригеминии?
Нужен достаточно длинный ритм-отрезок ЭКГ или суточное холтеровское мониторирование, чтобы увидеть устойчивое повторение трёхкомпонентного цикла, а не случайное совпадение редких экстрасистол.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Желудочковые аритмии»
Источники
- Goldberger «Clinical Electrocardiography», актуальное издание
- Hampton «The ECG in Practice»
- Surawicz, Knilans «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- Орлов В.Н. «Руководство по электрокардиографии»
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.