Ритмы остановки кровообращения на ЭКГ

Как выглядит на ЭКГ

Фибрилляция желудочков (ФЖ) — хаотичная кривая без различимых зубцов P, комплексов QRS и зубцов T. Волны неправильной формы и амплитуды, частота очень высокая и нерегулярная. Условно выделяют крупно- и мелковолновую ФЖ по амплитуде волн, но единого стандартизированного порога нет (в литературе встречаются значения от 3 мм до 5 мм), амплитуда зависит от отведения, усиления сигнала, фильтров и контакта электродов. Прогностическое значение этого деления ограничено и не меняет показание к немедленной дефибрилляции при подтверждённой ФЖ.

Желудочковая тахикардия без пульса — на мониторе выглядит как мономорфная или полиморфная ЖТ, обычно с широким QRS ≥120 мс и частотой >100–120/мин; при полиморфной ЖТ измерение QRS и правильности ритма может быть затруднено. У пациента нет пульса и сознания — ритм не обеспечивает выброса, но это устанавливают клинически, а не по морфологии ЭКГ.

Асистолия — практически прямая линия, иногда с остаточными зубцами P (так называемая вентрикулярная асистолия с сохранённой активностью предсердий) без последующих QRS. Перед констатацией асистолии проверяют отведения, усиление сигнала и контакт электродов — протокол «проверь кабель, проверь отведение, увеличь усиление», так как тонковолновая ФЖ может ошибочно выглядеть как асистолия.

Электрическая активность без пульса (ЭАБП) — на экране монитора может быть практически любой организованный ритм: синусовый, узкокомплексный, широкий QRS, брадикардия — но клинически пульс не определяется. Это не отдельный морфологический паттерн, а клинико-электрокардиографическое сочетание.

Механизм

При ФЖ множественные хаотичные волны реентри циркулируют по миокарду желудочков одновременно, не давая сформироваться единому организованному фронту возбуждения — координированного сокращения и эффективного сердечного выброса нет, хотя хаотические минимальные механические движения миокарда возможны. ЖТ без пульса — организованная желудочковая тахиаритмия, механизм которой может включать реентри, автоматизм или триггерную активность; гемодинамическая неэффективность определяется сочетанием частоты, синхронности сокращений и состояния миокарда, а не только избыточной частотой. Асистолия — ЭКГ-признак отсутствия регистрируемой электрической активности желудочков после исключения технической причины; она может быть следствием гипоксии, ишемии, метаболических нарушений, гипотермии, лекарственной токсичности и других обратимых причин, а не самостоятельным патоморфологическим диагнозом. ЭАБП — организованная электрическая активность при отсутствии пальпируемого пульса и эффективного сердечного выброса; механическая активность может отсутствовать либо быть недостаточной. Причины включают обратимые механические, гипоксические, гиповолемические и метаболические состояния.

Причины

• Ишемическая болезнь сердца и острый коронарный синдром — одни из наиболее частых причин у взрослых, особенно при внезапной остановке
• Кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка)
• Электролитные нарушения: тяжёлая гиперкалиемия, гипокалиемия, гипомагниемия
• Каналопатии: синдром Бругада, синдром удлинённого QT, катехоламинергическая полиморфная ЖТ
• Гипотермия, гипоксия, тяжёлый ацидоз
• Напряжённый пневмоторакс, тампонада перикарда, массивная ТЭЛА (частые причины ЭАБП)
• Передозировка кардиотоксичных препаратов (трициклические антидепрессанты, блокаторы натриевых и кальциевых каналов, дигоксин)
• Длительная асистолия как исход некупированных ФЖ/ЖТ или терминальной стадии любого тяжёлого заболевания

С чем не перепутать

• Мелковолновая ФЖ и асистолия — при сомнении увеличивают усиление и проверяют минимум два отведения; тактика лечения разная (разряд против СЛР без разряда), поэтому различие важнее любого амплитудного порога
• Асистолия и артефакт отсоединения электрода — при технической неисправности возможны ровная линия или выраженный артефакт; проверяют кабели, электроды, усиление и другое отведение; не следует диагностировать асистолию только по виду одной линии
• ЖТ без пульса и ЖТ с пульсом — морфология идентична, различие только клиническое: наличие или отсутствие пульса и сознания
• ЭАБП и глубокая гипотензия с едва пальпируемым пульсом — требует тщательной клинической оценки, в сомнительных случаях ориентируются на признаки жизни (дыхание, движения, кашель) и доступные методы (УЗИ, артериальная линия)
• Тяжёлая гиперкалиемия с синусоидальным комплексом может имитировать организованный ритм при ЭАБП — ищут анамнез почечной недостаточности и широкие сливающиеся комплексы

Клиническое значение и тактика

Распознавание ритма остановки кровообращения определяет алгоритм реанимации. При выявлении ФЖ или ЖТ без пульса (шоковые ритмы) — как можно более ранняя несинхронизированная дефибрилляция в сочетании с качественной непрерывной СЛР, компрессии грудной клетки без промедления до и после разряда. Адреналин и амиодарон вводят по конкретному протоколу СЛР (например, в алгоритме ERC — адреналин и амиодарон после третьего неэффективного разряда с последующими повторными дозами по схеме); конкретные интервалы и дозы определяет действующий национальный протокол, а дефибрилляция и непрерывная СЛР не должны задерживаться из-за лекарственной терапии. При асистолии и ЭАБП (нешоковые ритмы) — разряд не показан, основа лечения — непрерывная качественная СЛР, ранний адреналин (обычно 1 мг внутривенно/внутрикостно каждые 3–5 минут согласно действующему протоколу), поиск и устранение обратимых причин (протоколы «4Г и 4Т»: гипоксия, гиповолемия, гипо-/гиперкалиемия и другие метаболические нарушения, гипотермия; тампонада, напряжённый пневмоторакс, токсины/тромбоэмболия, тромбоз коронарный). Ритм оценивают каждые 2 минуты СЛР; пауза в компрессиях должна быть как можно короче, обычно не более 10 секунд, с немедленным возобновлением компрессий после анализа ритма или разряда. Переход одного ритма в другой во время реанимации обычен и требует пересмотра тактики на каждой проверке.

Частые ошибки при расшифровке

• Констатация асистолии без проверки отведений, усиления и контакта электродов
• Путаница мелковолновой ФЖ с асистолией из-за низкого усиления сигнала
• Задержка дефибрилляции при ФЖ/ЖТ ради лишних диагностических манипуляций
• Применение разряда при асистолии или ЭАБП (разряд в этих случаях не показан и не улучшает исход)
• Долгая пауза в компрессиях грудной клетки для анализа ритма или попытки получить «идеальную» картинку на мониторе

Частые вопросы

Связанные термины

Ещё в разделе «Желудочковые аритмии»

Весь раздел

Источники

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, актуальное издание
• Hampton. The ECG in Practice
• Рекомендации по сердечно-лёгочной реанимации (ERC/AHA)
• Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии

Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.