ЭКГ-критерии
- Регулярный ритм с очень высокой частотой, обычно около 200–300 в минуту, в некоторых источниках до 350 в минуту (ориентир, а не жёсткий порог)
- Непрерывная синусоидальная волна без изоэлектрической линии между циклами
- Нельзя чётко выделить зубец Q, комплекс QRS, сегмент ST и зубец T — они слиты в единую волну
- Амплитуда и форма волн обычно относительно постоянны от цикла к циклу (в отличие от полиморфной ЖТ, где это не абсолютный признак)
- Зубцы P обычно не различимы из-за слияния волн, но предсердная активность может сохраняться и изредка выявляться в отдельных отведениях (возможна АВ-диссоциация)
- Клинически часто выраженная гемодинамическая нестабильность; при отсутствии пульса ведётся как безпульсовой шоковый ритм
- Может быстро переходить в фибрилляцию желудочков, особенно при тяжёлом поражении миокарда и продолжающейся ишемии; граница с крайне быстрой мономорфной ЖТ на ЭКГ условна
Как выглядит на ЭКГ
На ленте видна непрерывная крупная волна синусоидальной формы с частотой обычно около 200–300 в минуту, по некоторым классическим описаниям — до 350 в минуту; этот диапазон является ориентиром, а не жёстким диагностическим критерием. Волны следуют друг за другом без паузы, отчётливых изоэлектрических интервалов (сегмент TP) обычно нет — кривая не возвращается к нулевой линии между циклами, хотя это типичный, а не обязательный признак. Отдельные элементы комплекса (зубец Q, комплекс QRS, сегмент ST, зубец T) слиты между собой, поэтому измерить ширину QRS или интервал QT в привычном смысле невозможно.
Ритм, как правило, регулярный, амплитуда и форма волн обычно относительно постоянны от удара к удару — это типичное, хотя не абсолютное, отличие от полиморфной желудочковой тахикардии, при которой форма и амплитуда комплексов меняются. При очень высокой частоте полиморфная и даже мономорфная ЖТ может давать сходное слияние элементов, и терминологическая граница между трепетанием желудочков и крайне быстрой ЖТ на ЭКГ условна и не всегда может быть чётко проведена. Зубцы P обычно не различимы из-за слияния волн; предсердная активность при этом может сохраняться, но быть скрыта в синусоидальной кривой.
| Признак | Трепетание желудочков |
|---|---|
| ЧСС | обычно 200–300 в мин, иногда до 350 в мин |
| Форма | синусоида, обычно мономорфная |
| QRS/ST/T | не различимы |
| Регулярность | обычно регулярный |
| Зубец P | обычно не различим |
Паттерн выявляется в любых отведениях, но для оценки регулярности и формы удобнее длинная полоса ритма (II отведение или мониторный канал).
Механизм
Механизм обычно связан с очень быстрым организованным возбуждением желудочков, часто на основе реентри (re-entry), хотя конкретный путь циркуляции не является единым и не всегда может быть установлен по ЭКГ. Из-за крайне высокой частоты деполяризации и реполяризации желудочки не успевают полностью завершить один цикл возбуждения-восстановления до начала следующего, поэтому фазы QRS и реполяризации наслаиваются друг на друга и сливаются в единую синусоидальную волну.
Гемодинамика при этом обычно резко нарушена: эффективность сокращений желудочков снижена, сердечный выброс часто падает критически. Однако по одному виду ЭКГ нельзя утверждать, что механическая активность и пульс полностью отсутствуют — наличие пульса и сознания нужно проверять немедленно у постели больного, а не определять по названию ритма.
Причины
- Острый инфаркт миокарда, особенно обширный передний, и острая ишемия миокарда
- Тяжёлая структурная патология сердца: кардиомиопатии, аневризма левого желудочка, тяжёлая сердечная недостаточность
- Проаритмическое действие лекарственных и токсических веществ (антиаритмики, препараты, удлиняющие QT, кардиотоксичные яды)
- Каналопатии и генетические аритмические синдромы (синдром Бругада, синдром удлинённого QT, катехоламинергическая полиморфная ЖТ)
- Электротравма, тяжёлая гипотермия, терминальные состояния любой этиологии
- Отдельно стоит учитывать факторы риска сходных состояний: гипокалиемия и гипомагниемия предрасполагают к удлинению QT и torsades de pointes, которая может дегенерировать в желудочковое трепетание или фибрилляцию; тяжёлая гиперкалиемия может давать похожую синусоидальную кривую ширококомплексного ритма, имитирующую трепетание, и вести к остановке сердца
С чем не перепутать
- Фибрилляция желудочков — хаотичные волны разной амплитуды и формы, нет регулярности и периодичности; трепетание желудочков, напротив, обычно регулярно и относительно мономорфно, хотя клинически оба ритма близки по тяжести и часто один переходит в другой
- Полиморфная желудочковая тахикардия (включая torsades de pointes) — форма и ось комплексов обычно меняются, чаще можно различить отдельные QRS; при очень высокой частоте слияние может быть выраженным, и разграничение с трепетанием становится трудным, требуя клинической оценки
- Мономорфная желудочковая тахикардия с очень высокой частотой — при тщательном анализе иногда можно выделить отдельные QRS, тогда как при трепетании это обычно невозможно из-за полного слияния элементов; граница между этими состояниями на ЭКГ условна
- Тяжёлая гиперкалиемия — может давать синусоидальную ширококомплексную кривую, напоминающую трепетание желудочков; отличают клиническая картина и данные об электролитах
- Грубый артефакт записи (тремор, двигательный артефакт) — отличает клиническая картина: при истинном трепетании желудочков часто резко нарушено состояние пациента, артефакт обычно возникает на фоне стабильного состояния
Клиническое значение и тактика
Трепетание желудочков — крайне нестабильная желудочковая аритмия: эффективность сердечного выброса обычно резко снижена, и ритм нередко быстро переходит в фибрилляцию желудочков, хотя эта последовательность не обязательна. Тактика зависит от клинического состояния, а не только от вида кривой на мониторе.
Врачу важно:
- Немедленно оценить наличие пульса и сознания у пациента, а не только анализировать плёнку
- При отсутствии пульса действовать по протоколу остановки кровообращения: сердечно-лёгочная реанимация и как можно более ранняя несинхронизированная дефибрилляция, как при фибрилляции желудочков
- При наличии пульса и гемодинамической нестабильности немедленно выполнить электрическую терапию: синхронизированную кардиоверсию, если аппарат надёжно распознаёт R-зубцы; при невозможности синхронизации, отсутствии различимых QRS или полиморфном характере ритма — несинхронизированный высокоэнергетический разряд по протоколу, без задержки лечения в ожидании синхронизации
- После восстановления ритма искать и устранять причину (ишемия/инфаркт, электролитные нарушения, проаритмогенные препараты)
- В дальнейшем обсуждать вторичную профилактику внезапной смерти (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор) по показаниям в зависимости от основного заболевания
Частые ошибки при расшифровке
- Пытаться измерить ширину QRS, интервал QT или сегмент ST на фоне трепетания желудочков — элементы комплекса физически неразличимы, измерения не имеют смысла
- Принять грубый артефакт записи (отсоединение электрода, тремор) за трепетание желудочков без оценки состояния пациента
- Автоматически применять алгоритм безпульсовой остановки кровообращения без проверки пульса, хотя при сохранённом пульсе показана электрическая кардиоверсия, а не только дефибрилляция как при шоковом ритме
- Пытаться во всех случаях синхронизировать разряд, не учитывая, что при трепетании желудочков синхронизация по R-зубцам часто технически невозможна и тогда требуется несинхронизированный разряд
- Путать трепетание желудочков с полиморфной ЖТ или с синусоидальной кривой при тяжёлой гиперкалиемии без учёта клиники и лабораторных данных
- Не искать после восстановления ритма обратимую причину (электролиты, ишемия, препараты)
1. Какая частота ритма наиболее характерна для трепетания желудочков?
Трепетание желудочков обычно характеризуется очень высокой регулярной частотой, в разных руководствах указывают диапазон примерно 200–300 или до 350 в минуту; частота не является самостоятельным жёстким диагностическим критерием.
2. Что типично отличает трепетание желудочков от полиморфной желудочковой тахикардии?
При трепетании желудочков волны обычно относительно мономорфны и регулярны по амплитуде, а при полиморфной ЖТ форма и ось комплексов обычно меняются, хотя при очень высокой частоте границы между состояниями могут быть нечёткими.
3. Какова тактика при выявлении трепетания желудочков у пациента без пульса?
Трепетание желудочков без пульса ведётся как безпульсовой шоковый ритм и требует немедленной сердечно-лёгочной реанимации с дефибрилляцией по протоколу расширенной реанимации.
Частые вопросы
Чем трепетание желудочков отличается от фибрилляции желудочков?
Трепетание желудочков даёт обычно регулярную, относительно мономорфную синусоидальную волну с постоянной амплитудой и формой, а фибрилляция желудочков — хаотичные, нерегулярные волны разной амплитуды без периодичности. Клинически оба ритма близки по тяжести и часто один переходит в другой, поэтому тактика при отсутствии пульса схожая.
Опасно ли трепетание желудочков?
Да, это крайне нестабильная желудочковая аритмия, часто приводящая к тяжёлой гемодинамической нестабильности или остановке кровообращения; она может быстро переходить в фибрилляцию желудочков. Тактика зависит от того, есть ли у пациента пульс: при его отсутствии нужны немедленная СЛР и дефибрилляция, при наличии пульса и нестабильности — срочная электрическая кардиоверсия.
Можно ли измерить ЧСС и ширину QRS при трепетании желудочков?
Частоту волн можно оценить приблизительно по количеству циклов синусоиды в минуту (обычно около 200–300 в мин), но ширину QRS, сегмент ST и интервал QT измерить нельзя, так как элементы комплекса полностью слиты друг с другом.
Как отличить трепетание желудочков от артефакта записи?
Решающее значение имеет клиническая оценка: при истинном трепетании желудочков состояние пациента, как правило, резко нарушено, вплоть до отсутствия пульса и сознания, тогда как артефакт (тремор, движение, отсоединение электрода) обычно возникает на фоне стабильного состояния больного. При любом сомнении сначала проверяют пульс.
Что делать врачу при обнаружении трепетания желудочков на мониторе?
Немедленно проверить наличие пульса и сознания. При отсутствии пульса — начать сердечно-лёгочную реанимацию и как можно быстрее провести несинхронизированную дефибрилляцию по протоколу остановки кровообращения; при наличии пульса и нестабильности — немедленная электрическая терапия: синхронизированная кардиоверсия только при надёжной синхронизации по R-зубцам, иначе несинхронизированный разряд, затем поиск и устранение обратимой причины аритмии.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Желудочковые аритмии»
Источники
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации и интерпретации ЭКГ, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.