ЭКГ-критерии
- Градация 0 — ЖЭ отсутствуют
- Градация I — редкие монотопные ЖЭ, менее 30 в час мониторирования (по другой версии шкалы — менее 1 в минуту); границу стоит указывать по выбранному источнику
- Градация II — частые монотопные ЖЭ, 30 и более в час (в некоторых редакциях — более 30 в час)
- Градация III — многоформные (политопные) ЖЭ, достоверно различной морфологии в одном и том же отведении, если исключены артефакт, сливные комплексы и вариации проведения
- Градация IVa — парные ЖЭ (куплеты), два подряд без синусового комплекса между ними
- Градация IVb — залпы, три и более ЖЭ подряд; при частоте более 100 в минуту (в некоторых источниках — ≥100/мин) это короткая пробежка желудочковой тахикардии, при более медленном ритме в соответствующем контексте — возможен ускоренный идиовентрикулярный ритм
- Градация V — ранние ЖЭ типа «R на T», комплекс QRS экстрасистолы начинается или располагается на зубце T предыдущего комплекса, особенно в его уязвимой части
Как выглядит на ЭКГ
Классификация строится не на одном снимке ЭКГ, а на анализе продолжительной мониторной записи — исторически шкала разрабатывалась для анализа непрерывного мониторирования у больных с инфарктом миокарда в блоке интенсивной терапии. Суточное холтеровское мониторирование удобно для оценки частоты и разнообразия ЖЭ, но не является обязательным условием: морфологические градации (политопность, парность, R на T) можно описать и на стандартной ЭКГ или более короткой мониторной записи, если на ней зафиксированы соответствующие комплексы.
| Градация | Описание |
|---|---|
| 0 | ЖЭ не зарегистрированы |
| I | Редкие монотопные ЖЭ, <30/ч (по другой версии — <1/мин) |
| II | Частые монотопные ЖЭ, ≥30/ч |
| III | Многоформные (политопные) ЖЭ — подтверждённо разная морфология QRS экстрасистол в пределах одного отведения |
| IVa | Парные ЖЭ (куплеты) — две ЖЭ подряд без синусового комплекса между ними |
| IVb | Залповые ЖЭ (3 и более подряд) — короткие пробежки желудочковой тахикардии при соответствующей частоте |
| V | Ранние ЖЭ «R на T» — QRS экстрасистолы начинается или располагается на зубце T предшествующего комплекса, особенно в его уязвимой части |
ЖЭ сама по себе на ЭКГ — широкий комплекс QRS (обычно ≥120 мс). Перед ним обычно нет синусового зубца P, хотя он может быть скрыт в предшествующем комплексе или проводиться ретроградно. Направление сегмента ST и зубца T обычно дискордантно главному зубцу QRS, но это не абсолютный критерий. После ЖЭ часто есть компенсаторная пауза, но она не обязательна — возможны интерполированные и сливные ЖЭ, при которых пауза отсутствует или неполная. Морфологию оценивают в одном и том же отведении: если форма ЖЭ достоверно меняется при исключении артефакта, сливных комплексов и вариаций внутрижелудочкового проведения — это признак многоформности (градация III), а не просто вариативности записи.
Механизм
Желудочковая экстрасистолия возникает за счёт эктопического очага автоматизма, триггерной активности (ранние или поздние постдеполяризации) или re-entry в миокарде желудочков либо в системе Гиса–Пуркинье, включая отдельные фасцикулярные и парагисовские источники. Классификация Лауна не отражает конкретный электрофизиологический механизм, а систематизирует ЭКГ-паттерны по степени электрической нестабильности миокарда. Моноформность и многоформность ЖЭ — это только описательные ЭКГ-признаки морфологии QRS в одном отведении: по ним нельзя достоверно установить механизм экстрасистолии или число эктопических очагов, так как одинаковая форма возможна при разных механизмах, а разная форма может объясняться вариабельным внутрижелудочковым проведением и другими немеханистическими причинами. Парные и залповые ЖЭ отражают склонность к самоподдерживающейся аритмии, а феномен «R на T» — попадание экстрасистолы в уязвимый период реполяризации, когда миокард частично рефрактерен и облегчён запуск желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков.
Причины
- Острый инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз (исходная область применения классификации)
- Ишемическая болезнь сердца
- Кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая)
- Миокардит
- Пороки сердца с перегрузкой желудочков
- Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия)
- Интоксикации (дигоксин, симпатомиметики, кокаин)
- Идиопатическая экстрасистолия у лиц без структурной патологии сердца
С чем не перепутать
- Наджелудочковая экстрасистолия с аберрантным проведением — узкий или умеренно расширенный QRS, часто можно найти деформированный зубец P перед комплексом, компенсаторная пауза обычно неполная.
- Фасцикулярная или идиовентрикулярная тахикардия как самостоятельные ритмы — отличаются по продолжительности пробежки и ЧСС, а не по градации Лауна.
- Парасистолия — отличается вариабельными интервалами сцепления и правилом общего кратного межэктопических интервалов, в отличие от часто относительно фиксированного интервала сцепления обычной ЖЭ.
- Артефакт на мониторе (двигательный, электрод) — подозревают при несоответствии изменениям в других каналах и отведениях, резком скачке изолинии, нереалистичной морфологии комплекса, отсутствии соответствующего пульсового или механического события (по пульсоксиметрии, артериальной линии) и при сохранении нормального синусового сигнала в других отведениях; наличие или отсутствие компенсаторной паузы не является диагностическим критерием, так как пауза зависит от основного ритма и может отсутствовать и при истинной ЖЭ — интерполированной или с неполной компенсацией.
Клиническое значение и тактика
Классификация Лауна предложена Bernard Lown и соавторами в 1970-х годах как описательная система для характеристики сложности желудочковой эктопии у пациентов после острого инфаркта миокарда в условиях блока интенсивной терапии и мониторирования. Исторически считалось, что высокие градации (III–V), особенно IVb и V, ассоциированы с повышенным риском желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти в остром периоде инфаркта.
Это не линейная шкала риска: прогностическое значение отдельных градаций ограничено, и повышение градации не следует трактовать как последовательное нарастание риска. Последующие исследования показали, что сама по себе высокая градация ЖЭ без учёта фракции выброса левого желудочка, выраженности ишемии и структурного заболевания сердца плохо предсказывает исход. Поэтому классификация используется преимущественно как описательный, структурирующий язык при анализе холтеровского мониторирования, а решение о дальнейшей тактике (эхокардиография, нагрузочная проба, оценка ишемии, при необходимости — антиаритмическая терапия или катетерная аблация симптомной мономорфной ЖЭ) принимается с учётом клинической картины, структуры сердца и общего бремени экстрасистолии, а не одной градации по Лауну.
Частые ошибки при расшифровке
- Присвоение частотных градаций (I, II) по одной короткой записи ЭКГ в 10–12 отведений вместо продолжительного мониторирования, для которого эта часть шкалы разрабатывалась.
- Путаница между парной ЖЭ (IVa, два комплекса подряд) и залповой (IVb, три и более) — граница именно в числе подряд идущих комплексов.
- Диагностика «многоформности» (III) по разной амплитуде зубцов на фоне дыхательных колебаний изолинии, артефакта или сливных комплексов, а не по истинному изменению морфологии QRS.
- Автоматическое приравнивание высокой градации к высокому риску без учёта фракции выброса и наличия структурной патологии сердца.
- Путаница феномена «R на T» (градация V) с нормальным наложением зубца P следующего синусового сокращения на зубец T.
1. Какая градация по Лауну соответствует залпу из трёх и более желудочковых экстрасистол подряд?
IVb — залповые ЖЭ, три и более комплекса подряд без синусового сокращения между ними; при соответствующей частоте это короткая пробежка желудочковой тахикардии.
2. Что отличает желудочковую экстрасистолию градации III от градации I–II по Лауну?
Градация III определяется многоформностью (политопностью) — достоверно разной формой ЖЭ в пределах одного отведения, в отличие от монотопных ЖЭ градаций I и II.
3. Как называется феномен, соответствующий градации V по Лауну?
Градация V описывает раннюю ЖЭ, комплекс QRS которой начинается или располагается на зубце T предыдущего сокращения — феномен «R на T».
Частые вопросы
Что означает градация IVb по Лауну?
Градация IVb — это залповые желудочковые экстрасистолы, то есть три и более ЖЭ подряд без синусового комплекса между ними. При частоте более 100 в минуту такой залп представляет собой короткую пробежку ЖТ; более медленная последовательность в соответствующем контексте может соответствовать ускоренному идиовентрикулярному ритму.
Чем отличается градация III от II по Лауну?
Градация II — это частые, но монотопные (одинаковые по форме) ЖЭ, 30 и более в час. Градация III — многоформные (политопные) ЖЭ: в одном отведении видны экстрасистолы достоверно разной морфологии, что теоретически может отражать несколько эктопических очагов, но по одной поверхностной морфологии QRS это достоверно не устанавливается.
Опасна ли экстрасистолия градации V по Лауну?
Градация V (феномен «R на T») исторически считалась наиболее опасной, так как экстрасистола попадает в уязвимый период реполяризации и теоретически может запустить желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков. Современные данные показывают, что абсолютный риск зависит в первую очередь от структуры сердца и фракции выброса, а не только от этого признака.
Используется ли классификация Лауна сегодня в клинических рекомендациях?
Как самостоятельный инструмент стратификации риска она в современных руководствах по желудочковым аритмиям практически не применяется, но её терминология (парные, залповые, многоформные ЖЭ, «R на T») до сих пор используется описательно при расшифровке холтеровского мониторирования.
Нужно ли мониторирование по Холтеру для оценки градации по Лауну?
Для частотных градаций I–II предпочтительно продолжительное мониторирование, так как именно частота ЖЭ надёжно оценивается только при длительном наблюдении. Остальные признаки — многоформность, парность, залпы, R на T — могут быть выявлены и на стандартной ЭКГ или более короткой записи, если они на ней зафиксированы. Суточный Холтер не обязателен для самого факта описания градации.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Желудочковые аритмии»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, последнее издание
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.