ЭКГ-критерии
- Два последовательных комплекса QRS желудочкового происхождения без проведённого синусового комплекса между ними
- Оба комплекса обычно широкие (часто QRS ≥ 120 мс) с морфологией, не соответствующей обычному синусовому проведению; ширина и морфология оцениваются в совокупности, а не как абсолютное условие
- Перед экстрасистолой связанный проведённый синусовый зубец P обычно отсутствует; возможен скрытый или блокированный предшествующий P; ретроградный P, если он есть, обычно располагается после QRS, а не перед ним, и сам по себе не доказывает наджелудочковое происхождение — оценивать нужно всю последовательность P–QRS и наличие АВ-диссоциации
- Вторичные дискордантные изменения сегмента ST и зубца T относительно основного зубца QRS типичны, но не обязательны
- После второго комплекса часто наблюдается постэкстрасистолическая пауза, нередко компенсаторная, но её наличие не является обязательным признаком куплета
- Морфология двух комплексов может быть одинаковой (мономорфный куплет) или разной (полиморфный куплет)
- ЖТ — ≥ 3 последовательных желудочковых комплекса подряд с частотой обычно > 100 в минуту; если эпизод прекращается самопроизвольно и длится < 30 с — неустойчивая ЖТ, при длительности ≥ 30 с либо необходимости прекращения из-за гемодинамической нестабильности — устойчивая ЖТ; при частоте < 100 в минуту и ≥ 3 комплексах подряд следует рассматривать ускоренный идиовентрикулярный ритм, а не ЖТ
Как выглядит на ЭКГ
Куплет — это два желудочковых комплекса подряд между синусовыми комплексами. Типичные признаки каждого из них те же, что у одиночной желудочковой экстрасистолы: QRS обычно расширен (часто ≥ 120 мс) и деформирован по сравнению с синусовым комплексом, связанный проведённый зубец P перед ним обычно отсутствует, вторичные изменения ST-T часто дискордантны основному зубцу QRS. Но эти признаки типичные, а не обязательные одновременно: встречаются узкие желудочковые комплексы (например, фасцикулярного происхождения), скрытый или блокированный P перед комплексом, сливные комплексы, менее выраженная дискордантность ST-T. Ретроградный P, если возникает, обычно располагается после желудочкового QRS, а не перед ним, и указывает лишь на обратное возбуждение предсердий, не отменяя желудочкового происхождения комплекса. Диагноз куплета основывается на самой последовательности двух преждевременных комплексов желудочкового происхождения и их морфологических и временных связях, а не на жёстком наборе критериев.
Отличать два варианта по морфологии:
| Вариант | Морфология двух комплексов | Вероятный источник |
|---|---|---|
| Мономорфный куплет | обе экстрасистолы одинаковой формы | обычно один и тот же эктопический очаг с единым путём выхода |
| Полиморфный куплет | экстрасистолы разной формы | разные очаги или разные пути выхода возбуждения |
Интервалы сцепления и межэктопический интервал могут различаться между собой; их соотношение не используется как обязательный критерий куплета. После второго комплекса часто возникает пауза, нередко компенсаторная (сумма пред- и постэктопического интервала равна двум синусовым циклам), затем возобновляется синусовый ритм — но пауза может быть и неполной, и отсутствовать при интерполированной экстрасистоле или ретроградном разряде синусового узла.
Если между двумя желудочковыми комплексами появляется проведённый синусовый QRS — это две отдельные одиночные экстрасистолы, а не куплет. Один лишь зубец P между комплексами куплет не исключает: он может быть непроведённым или отражать АВ-диссоциацию. Если подряд три и более комплекса желудочкового происхождения с частотой обычно > 100 в мин — это пробежка желудочковой тахикардии, а не куплет; ширина QRS здесь поддерживающий, но не абсолютный признак.
Механизм
Электрофизиологически куплет — это два последовательных преждевременных возбуждения желудочков. Механизм может быть разным: повышенный эктопический автоматизм волокон миокарда или системы Гиса-Пуркинье, re-entry на границе здоровой и изменённой ткани (рубец, зона ишемии, фиброз) либо triggered activity. Второй импульс исходит либо из того же очага или петли re-entry (чаще мономорфный куплет), либо из другого фокуса (полиморфный куплет). Единого механизма, объясняющего время появления второго комплекса во всех случаях, нет: интервал между двумя экстрасистолами определяется возбудимостью и рефрактерностью миокарда в конкретной зоне, особенностями re-entry контура или triggered activity и взаимодействием с проведённым или непроведённым синусовым импульсом.
Причины
- Структурная патология сердца: ишемическая болезнь сердца, перенесённый инфаркт миокарда, кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка)
- Миокардит, саркоидоз сердца
- Электролитные нарушения: гипокалиемия, гипомагниемия
- Токсическое действие препаратов: дигоксин, антиаритмики, трициклические антидепрессанты
- Гипертрофия левого желудочка на фоне артериальной гипертензии
- Пороки клапанов, пролапс митрального клапана
- Идиопатическая желудочковая экстрасистолия у лиц без структурной патологии сердца (в том числе при повышенном симпатическом тонусе, кофеин, стресс, недосыпание)
- Повышенная нагрузка катехоламинами (физическая нагрузка, тиреотоксикоз)
С чем не перепутать
- Неустойчивая желудочковая тахикардия: 3 и более подряд комплекса желудочкового происхождения с частотой обычно > 100 в мин, продолжительностью менее 30 секунд или с самопроизвольным прекращением раньше; при частоте < 100 в минуту — ускоренный идиовентрикулярный ритм. Куплет ограничен двумя комплексами
- Две подряд наджелудочковые экстрасистолы с аберрантным проведением: искать последовательность длинный–короткий интервал перед аберрантным комплексом, типичную морфологию блокады ножки пучка Гиса и связанный проведённый зубец P перед каждым комплексом (иногда малозаметный); QRS при аберрации может быть значительно расширен и не ограничивается «узким или слегка расширенным», феномен Ашмана — это сам механизм аберрации после цикла длинный–короткий, а не анамнестический признак
- Бигеминия: правильное регулярное чередование синусовый–эктопический комплекс, а не два эктопических подряд
- Сливной комплекс: промежуточная морфология между синусовым и эктопическим QRS, возникает при одновременном возбуждении из двух источников; сам по себе не является чистой желудочковой экстрасистолой, но имеет важное значение как признак желудочкового происхождения ритма, в том числе внутри пробежки ЖТ (захваты и сливные комплексы)
- Парасистолия: эктопические комплексы с меняющимся интервалом сцепления и признаком общего делителя межэктопических интервалов, два подряд парасистолических комплекса внешне могут напоминать куплет
Клиническое значение и тактика
Опасность куплета определяется не самим фактом парности, а наличием и тяжестью структурного заболевания сердца. Куплеты — маркер повышенной желудочковой аритмической активности, но не самостоятельный и не универсальный предиктор внезапной сердечной смерти: прогноз определяется прежде всего основным заболеванием (перенесённый инфаркт, кардиомиопатия, в том числе генетическая), фракцией выброса левого желудочка, наличием устойчивой ЖТ/ФЖ в анамнезе, синкопальными состояниями, симптомами и другими валидированными маркерами риска. У пациента без структурной патологии сердца и без тревожных клинических признаков прогноз, как правило, благоприятный, но требует оценки контекста: симптомов, семейного анамнеза внезапной смерти, связи с нагрузкой.
При синкопе или предобмороке, боли в груди и подозрении на ОКС, гемодинамической нестабильности, продолжающейся ЖТ, выраженной одышке или семейном анамнезе внезапной смерти куплеты требуют неотложной оценки и мониторирования, а не планового амбулаторного обследования.
Тактика врача у стабильного пациента:
- уточнить клинический контекст: наличие ИБС, перенесённого инфаркта, сердечной недостаточности, кардиомиопатии, семейный анамнез внезапной смерти
- оценить ЭКГ в 12 отведениях на предмет ишемических изменений, рубцовых зубцов Q, признаков гипертрофии
- выполнить эхокардиографию для оценки фракции выброса и структуры сердца
- провести холтеровское мониторирование для оценки общей суточной нагрузки желудочковой экстрасистолией, количества куплетов и наличия пробежек ЖТ
- проверить и скорректировать электролиты (калий, магний), исключить проаритмогенные препараты
- антиаритмическая терапия и имплантация кардиовертера-дефибриллятора рассматриваются только по специализированным показаниям, после коррекции обратимых причин и на фоне оптимальной терапии основного заболевания; куплет и само по себе снижение фракции выброса показанием к ИКД не являются — решение принимает кардиолог/аритмолог по совокупности критериев первичной или вторичной профилактики
- при отсутствии структурной патологии и бессимптомном течении — динамическое наблюдение
Частые ошибки при расшифровке
- Называть куплетом любые две экстрасистолы в записи, даже разделённые проведённым синусовым комплексом — куплет требует именно двух подряд без проведённого синусового комплекса между ними
- Принимать куплет наджелудочковых экстрасистол с аберрацией за желудочковый куплет без анализа зубца P, последовательности длинный–короткий интервал и морфологии QRS
- Путать куплет с короткой пробежкой ЖТ при трёх и более подряд комплексах желудочкового происхождения
- Не учитывать клинический контекст и выносить прогностическое заключение только по форме ЭКГ без эхокардиографии и холтеровского мониторирования
- Игнорировать электролитные нарушения и приём препаратов как потенциально обратимую причину
1. Сколько желудочковых комплексов подряд должно быть, чтобы говорить о куплете?
Куплет по определению — это именно два комплекса желудочкового происхождения подряд без проведённого синусового комплекса между ними.
2. Что отличает неустойчивую желудочковую тахикардию от куплета на ЭКГ?
Если подряд идут три и более комплекса желудочкового происхождения с частотой обычно выше 100 в минуту, длящиеся менее 30 секунд или прекращающиеся самостоятельно, это неустойчивая ЖТ, а не куплет; при частоте ниже 100 в минуту следует думать об ускоренном идиовентрикулярном ритме.
3. Какой фактор в наибольшей степени определяет прогностическое значение желудочкового куплета?
Прогноз желудочковых куплетов зависит прежде всего от наличия органической патологии сердца и фракции выброса левого желудочка, а не от самого факта парности экстрасистол.
Частые вопросы
Чем куплет отличается от залпа желудочковой тахикардии?
Куплет — это строго два комплекса желудочкового происхождения подряд. Если подряд идёт три и более таких комплекса с частотой обычно выше 100 в минуту, продолжающихся менее 30 секунд или прекращающихся самостоятельно, это уже неустойчивая желудочковая тахикардия, а не куплет. При частоте ниже 100 в минуту и трёх и более комплексах подряд речь идёт об ускоренном идиовентрикулярном ритме.
Опасна ли парная желудочковая экстрасистолия?
Сама по себе парность не является признаком опасности. Прогноз определяется наличием структурного заболевания сердца и фракцией выброса левого желудочка. При нормальной структурно-функциональной оценке и отсутствии тревожных клинических признаков прогноз часто благоприятный, но требует контекстной оценки; при органической патологии куплеты повышают риск желудочковых тахиаритмий.
Нужно ли лечить куплеты на ЭКГ?
Лечение направлено не на сам куплет, а на основное заболевание и факторы риска. Антиаритмическая терапия и имплантация кардиовертера-дефибриллятора рассматриваются только по специализированным показаниям после коррекции обратимых причин и оптимальной терапии основного заболевания; куплет сам по себе показанием не является.
Как отличить куплет от двух наджелудочковых экстрасистол с аберрацией?
Нужно искать связанный проведённый зубец P перед каждым комплексом (иногда малозаметный), последовательность длинный–короткий интервал перед аберрантным комплексом и морфологию QRS, типичную для блокады ножки пучка Гиса. При желудочковом происхождении связанный проведённый P перед комплексом обычно отсутствует; ретроградный P, если он есть, обычно появляется после QRS и сам по себе не доказывает наджелудочковое происхождение.
Какое обследование нужно при обнаружении куплетов на ЭКГ или Холтере?
У стабильного пациента — как минимум эхокардиографию для оценки структуры и фракции выброса, анализ электролитов (калий, магний) и уточнение клинического анамнеза по ИБС и сердечной недостаточности; холтеровское мониторирование помогает оценить суточную нагрузку аритмией и выявить пробежки ЖТ. При синкопе, гемодинамической нестабильности, боли в груди, острой одышке или подозрении на ОКС нужна неотложная медицинская оценка и мониторирование, а не плановое обследование.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Желудочковые аритмии»
Источники
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации и интерпретации ЭКГ, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.