ЭКГ-критерии
- Ритм регулярный, частота желудочков обычно около 120–200 в мин (чаще 150–200 в мин), начало и окончание обычно внезапные
- QRS обычно около 100–140 мс, нередко менее 120 мс, но может быть шире; относительно узкий QRS — характерная особенность, но не критерий исключения ЖТ
- Морфология QRS в V1 как при блокаде правой ножки пучка Гиса (вариабельна: qR, R, rsR' и другие формы); сама форма не отличает ЖТ от НЖТ с аберрацией
- При заднефасцикулярной форме (чаще) — резкое отклонение ЭОС влево: QRS отрицательный в II, III, aVF, положительный в I и aVL
- При переднефасцикулярной форме (реже) — отклонение ЭОС вправо: QRS отрицательный в I и aVL, положительный в II, III, aVF
- АВ-диссоциация, захваты или сливные комплексы при тщательном анализе ритма подтверждают желудочковое происхождение
- Купируется или замедляется введением верапамила, что служит дополнительным (но не основным) диагностическим признаком
Как выглядит на ЭКГ
На поверхностной ЭКГ фасцикулярная ЖТ выглядит как регулярная тахикардия с частотой обычно около 120–200 в мин (чаще 150–200 в мин) и комплексом QRS, который заметно уже многих других ЖТ — часто около 100–140 мс, нередко менее 120 мс. Это создаёт ловушку: такую тахикардию легко принять за наджелудочковую с аберрантным проведением.
В отведении V1 обычно наблюдается БПНПГ-подобная морфология QRS; конкретная форма (qR, R, rsR' и другие варианты) вариабельна и сама по себе не позволяет отличить фасцикулярную ЖТ от НЖТ с аберрацией.
Направление оси QRS определяется локализацией контура риентри и зоной выхода возбуждения, а не является прямым признаком анатомического поражения ветви:
| Вариант | Локализация контура | Ось во фронтальной плоскости | QRS в II, III, aVF |
|---|---|---|---|
| Чаще (~90%) | область задней ветви левой ножки | резкое отклонение влево | отрицательный |
| Реже | область передней ветви левой ножки | отклонение вправо | положительный |
| Редко | верхнесептальная фасцикулярная ЖТ | обычно нормальная или близкая к нормальной | вариабельно |
Сегмент ST и зубец T во время тахикардии оценить сложно из-за частоты. Синусовая ЭКГ после купирования приступа часто не имеет специфических изменений, однако нормальная ЭКГ не исключает структурную патологию сердца; возможны и транзиторные изменения ST-T после тахикардии, поэтому нужны клиническая оценка и визуализация по показаниям. При тщательном анализе длинной записи можно увидеть диссоциацию зубцов P от QRS, желудочковые захваты или сливные комплексы — классические признаки желудочкового происхождения ритма.
Механизм
В основе лежит риентри (re-entry) с участием фасцикулярной и пуркиньевской системы и прилежащего миокарда, чаще в области задней (реже передней) ветви левой ножки пучка Гиса. Предполагается участок аномальной, медленно проводящей ткани Пуркинье с патологическими свойствами проведения; точная анатомическая основа контура вариабельна и не сводится к обязательному фиброзному тяжу. Поскольку импульс быстро вовлекает дистальную систему Гиса-Пуркинье, деполяризация желудочков происходит почти физиологическим путём, поэтому QRS остаётся относительно узким в отличие от ЖТ, исходящей из обычного миокарда. Верапамил блокирует кальций-зависимое медленное проведение в критической зоне контура риентри — отсюда и название «верапамил-чувствительная ЖТ».
Причины
- Идиопатическая форма — возникает у структурно здорового сердца, чаще у молодых людей (подростки, взрослые до 40 лет), преимущественно у мужчин
- Предполагается риентри с участием фасцикулярной и пуркиньевской системы и аномальных волокон проведения; точная анатомическая основа вариабельна, не связана с ишемией, кардиомиопатией или рубцом
- Крайне редко описывается в сочетании со структурной патологией сердца — в этом случае требует более тщательного обследования и дифференциации от ЖТ рубцового генеза
С чем не перепутать
- НЖТ с аберрацией (функциональная или исходная блокада ножки): выраженное отклонение оси (extreme/marked axis deviation) повышает вероятность ЖТ, но НЖТ с аберрацией при исходной фасцикулярной блокаде также может иметь резкое отклонение оси; помогают сравнение с исходной ЭКГ, признаки АВ-диссоциации, захваты, валидированные алгоритмы (Бругада, Верецкеи (Vereckei)), которые имеют ограничения при относительно узком QRS
- НЖТ с предвозбуждением / антидромная АВ-реципрокная тахикардия: проведение по дополнительному пути — это предвозбуждение, а не аберрация по типу блокады ножки; морфология QRS обычно отличается от типичной БПНПГ-картины
- Тахикардия из выносящего тракта правого желудочка: там QRS имеет морфологию блокады левой ножки с нижней осью, а не БПНПГ-подобную морфологию
- ЖТ при структурной болезни сердца (постинфарктная, рубцовая): структурная ЖТ предполагается по анамнезу (перенесённый инфаркт, кардиомиопатия), эхокардиографии/МРТ, синусовой ЭКГ (рубец, патологический Q, изменения ST-T) и совокупности признаков, а не по одной ширине QRS
- Относительно узкий QRS при ЖТ в целом — редкость, именно это сходство с НЖТ и есть главная диагностическая ловушка
Клиническое значение и тактика
Прогноз в целом благоприятный — сердце структурно нормальное, внезапная смерть нехарактерна, но тахикардия может быть симптомной (сердцебиение, пресинкопе, редко синкопе) и рецидивирующей. Врачу следует:
- Зарегистрировать ЭКГ во время приступа (12 отведений) и после его купирования — для сравнения морфологии и оценки QT, признаков структурной патологии
- Провести структурную оценку сердца (эхокардиография, при необходимости МРТ) для исключения органической причины ЖТ, маскирующейся под фасцикулярную; нормальная синусовая ЭКГ сама по себе структурную патологию не исключает
- Любую регулярную тахикардию с широким QRS следует первоначально вести как ЖТ. При нестабильности — экстренная электрическая кардиоверсия. Внутривенный верапамил может применяться опытным врачом только при уверенно диагностированной, гемодинамически стабильной верапамил-чувствительной фасцикулярной ЖТ; не использовать его для неопределённой ширококомплексной тахикардии
- При рецидивирующих симптомных эпизодах — направление на катетерную аблацию, которая высокоэффективна благодаря чётко локализуемому анатомическому субстрату
- При неуточнённой широкой тахикардии приоритетом является ведение как ЖТ. Аденозин можно осторожно рассмотреть только в строго отобранных стабильных случаях регулярной мономорфной тахикардии с готовностью к немедленной кардиоверсии; бета-блокаторы не использовать как диагностическую пробу
Частые ошибки при расшифровке
- Диагноз «НЖТ с аберрацией» только из-за относительно узкого QRS — узкий или относительно узкий QRS не исключает желудочковое происхождение; диагноз основывается на совокупности морфологии, характерного отклонения оси, данных приступа и исключении структурной болезни
- Игнорирование признаков АВ-диссоциации, захватов и сливных комплексов, которые требуют внимательного просмотра длинной записи
- Применение критериев Бругада/Верецкеи без учёта того, что эти алгоритмы предназначены для дифференциации регулярной ширококомплексной тахикардии и имеют ограничения, особенно при относительно узком QRS
- Использование верапамила как диагностической пробы при неуточнённой тахикардии с широким QRS — ошибочное введение при желудочковой тахикардии другого генеза, сниженной функции ЛЖ или предвозбуждённой тахикардии может вызвать гемодинамический коллапс
- Пропуск структурной оценки сердца, когда клиническая картина атипична для чисто идиопатической формы, или ошибочное заключение о её отсутствии только по нормальной постприступной ЭКГ
1. Какая морфология QRS в отведении V1 наиболее характерна для фасцикулярной ЖТ?
Фасцикулярная ЖТ связана с риентри в области ветви левой ножки, поэтому направление активации создаёт RBBB-подобную морфологию QRS в V1, хотя конкретная форма вариабельна.
2. Какая ось QRS типична для наиболее частого (заднефасцикулярного) варианта фасцикулярной ЖТ?
При контуре риентри в области задней ветви левой ножки (наиболее частый вариант) QRS отрицателен в II, III, aVF и положителен в I, aVL — резкое отклонение ЭОС влево.
3. Какой препарат традиционно используют для купирования уверенно диагностированной, гемодинамически стабильной фасцикулярной ЖТ?
Верапамил блокирует кальций-зависимое медленное проведение в критической зоне контура риентри фасцикулярной ЖТ, поэтому часто купирует или замедляет тахикардию. Применяется только при уверенно диагностированной фасцикулярной ЖТ, не для неопределённой ширококомплексной тахикардии.
Частые вопросы
Как отличить фасцикулярную ЖТ от НЖТ с аберрантным проведением?
Ключевые признаки желудочкового происхождения — АВ-диссоциация, желудочковые захваты и сливные комплексы на длинной записи. Морфология БПНПГ с резким отклонением оси влево (при заднефасцикулярной форме) более типична для ЖТ, чем для аберрантной НЖТ, но сама форма комплекса в V1 не является надёжным дифференциальным признаком. Сравнение с исходной ЭКГ и валидированные алгоритмы (Бругада, Верецкеи) имеют большее значение, чем одна ширина QRS. Купирование верапамилом не является надёжным дифференциальным критерием.
Опасна ли фасцикулярная желудочковая тахикардия?
В большинстве случаев она протекает у структурно здорового сердца и не сопровождается высоким риском внезапной смерти, в отличие от ЖТ при рубцовой или кардиомиопатической патологии. Тем не менее приступы могут вызывать выраженные симптомы и рецидивировать, поэтому требуют верификации диагноза и, при частых эпизодах, радикального лечения.
Почему фасцикулярную ЖТ называют верапамил-чувствительной?
Контур риентри в основе этой тахикардии включает участок медленного, вероятно кальций-зависимого проведения в аномальной ткани Пуркинье. Верапамил блокирует кальций-зависимое проведение в критической зоне контура, поэтому часто купирует или замедляет приступ, что и дало тахикардии это название.
Почему QRS при фасцикулярной ЖТ уже, чем при типичной желудочковой тахикардии?
Импульс риентри быстро вовлекает дистальную систему Гиса-Пуркинье, поэтому деполяризация желудочков происходит почти физиологическим путём, в отличие от ЖТ, распространяющейся медленно по обычному миокарду. Это и даёт относительно узкий комплекс QRS, обычно около 100–140 мс, нередко менее 120 мс.
Нормальная ЭКГ после приступа исключает структурную болезнь сердца?
Нет. Нормальная или почти нормальная синусовая ЭКГ после купирования тахикардии не доказывает отсутствие структурной патологии сердца. Идиопатическая фасцикулярная ЖТ часто возникает при структурно нормальном сердце, но это устанавливается клинической оценкой и визуализацией (эхокардиография, при необходимости МРТ), а не только видом посттахикардиальной ЭКГ.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Желудочковые аритмии»
Источники
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J. The ECG in Practice
- ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death, 2022
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.