Аппендицит

Этиология и патогенез

Основная теория связывает начало болезни с закупоркой просвета червеобразного отростка. Причинами обструкции могут выступать внутриполостные или внеполостные спайки, каловые камни (копролиты) и лимфоидная гиперплазия стенки.

Однако клинико-морфологические наблюдения часто критикуют эту концепцию: в большинстве случаев при остром аппендиците каловые камни не обнаруживаются, а объем лимфоидной ткани соответствует возрастной норме. Сама гиперплазия может быть не причиной, а вторичной реакцией на уже начавшееся воспаление.

Альтернативные механизмы развития включают:

• Ишемический фактор: центральная ишемия стенки приводит к образованию очагов изъязвления на слизистой оболочке. Через эти дефекты микроорганизмы проникают вглубь тканей, вызывая вторичное инфицирование.
• Гематогенный путь: редкий вариант, при котором инфекция заносится с током крови из других органов.

Морфологические формы острого аппендицита

Микроскопически выделяют четыре последовательные стадии развития острого воспалительного процесса:

1. Простой аппендицит: начальные изменения. Характеризуется полнокровием сосудов, стазом эритроцитов в капиллярах и венулах, отеком стенки и диапедезными кровоизлияниями.
2. Поверхностный аппендицит: результат прогрессирования простой формы. Макроскопически отросток набухает, серозная оболочка становится тусклой, гиперемированной и зернистой. Микроскопически видны изменения слизистой оболочки, которые начинаются с дистального отдела.
3. Флегмонозный аппендицит: отросток значительно увеличен. Серозная оболочка покрыта налетом фибрина с точечными кровоизлияниями. Стенка утолщена и диффузно пропитана гноем (нейтрофильными лейкоцитами), в толще могут формироваться мелкие абсцессы. Если слизистая изъязвляется, говорят о флегмонозно-язвенной форме.
4. Гангренозный аппендицит: прогрессирование флегмонозного воспаления при присоединении гнилостной микрофлоры. Ключевой фактор перехода — тромбоз аппендикулярной артерии и распространение процесса на брыжейку (мезентериолит). Макроскопически видны багрово-синюшные пятна, зеленоватые наложения фибрина, а просвет заполнен гноем и грязно-серым некротическим детритом. Микроскопически определяется тотальный некроз слизистой и обширные кровоизлияния.

Особые формы и хронический процесс

У лиц зрелого и пожилого возраста встречается первично-гангренозный аппендицит. Он развивается не как исход флегмоны, а вследствие первичного нарушения кровообращения в брыжейке аппендикса (облитерация сосудов на фоне атеросклероза или сахарного диабета).

Если острое воспаление стихает, оно может перейти в хронический аппендицит, который склонен к периодическим обострениям. Его достоверные морфологические критерии:

• Соединительнотканная облитерация (зарастание) просвета.
• Скопления жировой ткани.
• Диффузный мононуклеарный инфильтрат в толще стенки.

Осложнения

Патология опасна развитием тяжелых последствий, которые делятся на несколько групп:

• Местные и абдоминальные: перфорация или разрыв стенки, формирование ограниченных абсцессов (включая тазовые), разлитой перитонит (морфологически проявляется спаянными петлями кишечника).
• Сосудистые и системные: септицемия, шок, ДВС-синдром. Особо выделяют пилефлебитический абсцесс — гнойник в печени, возникающий из-за инфекционного тромбофлебита.
• Редкие: поддиафрагмальный или поясничный абсцесс, анаэробная гангрена брюшной стенки, кожные и мочепузырные свищи.

Специфические поражения и артефакты

Воспаление отростка может быть связано с инфекционными агентами: бактериями (иерсинии Yersinia enterocolitica), вирусами или паразитами (амебы Entamoeba histolytica, шистосомы). Связь с острицами (Enterobius vermicularis) считается незначительной. При воспалительных заболеваниях кишечника, таких как неспецифический язвенный колит (панколит), отросток также вовлекается в процесс, но перфорации при этом не возникает.

Также встречаются механические патологии: скрученность (расширение дистального конца из-за опухолей или липом, что может вести к самоампутации) и инвагинация, часто ассоциированная с очагами эндометриоза или реактивной лимфоидной гиперплазией.

Примечание для патологоанатомов: важно отличать истинное воспаление от интраоперационных артефактов. Манипуляции хирурга могут вызвать пропитывание серозной оболочки экссудатом и точечные травматические кровоизлияния, что микроскопически дает лишь минимальные изменения, не являющиеся признаком острого аппендицита.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Роль ишемии в первичном изъязвлении слизистой оболочки
• Пилефлебитический абсцесс печени как системное осложнение
• Инвагинация и скрученность червеобразного отростка
• Поражение аппендикса при неспецифическом язвенном колите
• Инфекционные и паразитарные аппендициты (иерсиниоз, амебиаз)

Другие темы раздела «Болезни органов пищеварения»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.