Классификация послеродовых травм промежности
Тяжесть акушерских повреждений в клинической практике принято оценивать по глубине вовлеченных анатомических структур. Традиционно выделяют три степени разрывов:
- I степень: Повреждения носят поверхностный характер. Затрагиваются только кожные покровы промежности и слизистая оболочка стенок влагалища.
- II степень: Травма распространяется глубже, захватывая кожу, подкожную жировую клетчатку, влагалищную стенку и мышечный каркас тазового дна. Принципиальное отличие этой степени заключается в том, что сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani) остается абсолютно неповрежденным.
- III степень: Наиболее тяжелый вариант акушерской травмы. К обширным повреждениям второй степени присоединяется полный разрыв наружного сфинктера прямой кишки, а также нарушение целостности самой кишечной стенки.
Обезболивание: техника пудендальной анестезии
При операциях на промежности, помимо стандартной местной анестезии, широко применяется пудендальная анестезия — направленная блокада полового нерва.
Техника выполнения включает несколько этапов. Сначала врач проводит анестезию кожи, отступив ровно на 2 см вправо и влево от срединной линии промежности. Затем используется длинная игла, которую аккуратно погружают в глубину седалищно-прямокишечной ямки (fossa ischiorectalis). Продвижение инструмента в тканях обязательно сопровождается постоянным нагнетанием раствора анестетика впереди иглы — этот метод известен как создание «ползучего инфильтрата».
Для достижения стойкого эффекта в каждую ямку вводят по 50–60 мл 0,25% раствора новокаина. В качестве эффективного дополнения к данному методу может использоваться пресакральная новокаиновая блокада.
Хирургическое лечение старых разрывов III степени
Клиническая картина застарелого полного разрыва промежности крайне тяжела для пациентки и в первую очередь проявляется недержанием кала. Цель оперативного вмешательства — заново воссоздать правильные анатомические соотношения тазового дна, стенок влагалища и прямой кишки.
Операция начинается с того, что рубцовую ткань растягивают в поперечном направлении с помощью пулевых щипцов. Далее скальпелем производят разрез строго вдоль рубца.
Ключевой и самый ответственный этап — острое отделение задней стенки влагалища от передней стенки прямой кишки. Важно: лезвие скальпеля необходимо направлять строго параллельно кишечной стенке. Это правило соблюдается неукоснительно во избежание случайного ранения кишки. Ткани разделяют до тех пор, пока соприкасающиеся стенки не приобретут полную подвижность. После этого рубец расщепляют в стороны и вверх, подготавливая операционное поле к наложению швов.
Техника послойного ушивания тканей
Восстановление анатомии происходит в строгой последовательности. Суть методики заключается в поэтапном переводе тяжелой степени разрыва в более легкую.
- Восстановление прямой кишки и сфинктера: Лигатуры аккуратно проводят через края раны кишки. Главное правило — шить экстрамукозно, не прокаливая слизистую оболочку. Нити и узлы должны располагаться исключительно вне просвета органа, погружаясь в окружающую клетчатку. На края наружного сфинктера (m. sphincter ani externus) накладывают кетгутовые швы. Этот этап позволяет перевести разрыв III степени в разрыв II степени.
- Ушивание мышц и влагалища: Отдельными узловыми кетгутовыми швами хирург поочередно соединяет стенку влагалища, глубокую поперечную мышцу промежности, медиальные порции мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), а также поверхностную поперечную мышцу вместе с прилегающей клетчаткой. Таким образом, разрыв II степени переходит в I степень.
- Ушивание кожи: На завершающем этапе на кожные покровы промежности накладывают узловые шелковые швы, полностью закрывая дефект.
Чтобы запомнить принцип послойного ушивания разрыва III степени, используйте правило «обратного отсчета»: сначала восстанавливаем кишку и сфинктер (переход из III во II степень), затем мышцы тазового дна и влагалище (из II в I степень), и в самом конце — кожу (полное закрытие дефекта).
Вопросы с занятий и экзамена
В чем главная опасность при отделении влагалища от прямой кишки?
Основной риск — случайное ранение стенки прямой кишки. Чтобы этого избежать, хирург должен направлять скальпель строго параллельно кишечной стенке при иссечении рубцовых тканей.
Как правильно накладывать швы на прямую кишку?
Швы накладываются экстрамукозно, то есть без прокола слизистой оболочки. Лигатуры проводятся через края раны так, чтобы нити вместе с клетчаткой оставались вне просвета кишки.
Какие нити используют для ушивания промежности?
Для сшивания мышц тазового дна, сфинктера и стенок влагалища применяют рассасывающийся материал — тонкий кетгут. На кожу накладывают узловые швы из нерассасывающегося шелка.
Что ещё разобрать по теме
- Топографическая анатомия седалищно-прямокишечной ямки (fossa ischiorectalis).
- Иннервация промежности и топография полового нерва.
- Строение и функции мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani).
- Анатомия наружного сфинктера прямой кишки (m. sphincter ani externus).
- Техника выполнения пресакральной новокаиновой блокады.
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Ушивание разрывов промежности» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на органах малого таза и промежности»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.