Механизмы развития (патогенез)
Для понимания патогенеза необходимо помнить физиологическую норму: ежедневно через пищеварительный тракт проходит около 8–10 литров жидкости. Этот объем складывается из выпитой воды, а также секретов слюнных желез, желудка, поджелудочной железы, желчи и кишечного сока. Подавляющая часть этой жидкости всасывается обратно в тонкой кишке. Диарея возникает при нарушении этого баланса.
В зависимости от причины накопления жидкости в просвете кишки выделяют следующие типы синдрома:
- Осмотический: в кишечнике скапливаются осмотически активные вещества, которые удерживают воду. Классический пример — применение осмотических слабительных. Главный дифференциальный признак этого типа: диарея полностью прекращается при голодании (отмене энтерального питания).
- Секреторный: происходит прямая стимуляция выделения воды и электролитов в просвет кишечника. Причинами могут быть бактериальные токсины (холерный токсин), гормонально-активные вещества (гастрин, вазоактивный интестинальный полипептид — ВИП), желчные и жирные кислоты, а также некоторые лекарственные препараты.
- Воспалительный (экссудативный): слизистая оболочка повреждается, и в просвет кишки выделяется воспалительный экссудат. Это характерно для острых кишечных инфекций и хронических воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК).
- Гипермоторный: возникает из-за усиления моторики кишечника, когда содержимое слишком быстро продвигается по тракту (типично для синдрома раздраженного кишечника).
Клиническая классификация по течению
По длительности заболевания синдром делят на две большие группы, которые требуют совершенно разного врачебного подхода.
Острая диарея начинается внезапно, частота стула превышает 3 раза в сутки, а консистенция кала становится жидкой. Чаще всего она купируется самостоятельно. Включает следующие этиологические группы:
- Инфекционные (вирусы, бактерии, паразиты) и токсикоинфекционные (пищевые отравления).
- Токсические (отравления мышьяком, ртутью, гиперосмолярными лекарствами).
- Нейрогенные («медвежья болезнь» на фоне сильного психоэмоционального стресса).
- Метаболические (например, уремический понос при выраженной почечной недостаточности).
Тактика ведения: обязательно проводится бактериологическое исследование кала (посев) для выявления конкретного возбудителя.
Хроническая диарея продолжается более одного месяца. Это состояние требует длительного диагностического поиска, так как причин может быть множество:
- ВЗК: неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона.
- Ятрогенная (лекарственная) диарея: возникает при злоупотреблении слабительными, приеме препаратов железа или магнийсодержащих антацидов. Отдельно выделяют антибиотикоассоциированную диарею, при которой гибель нормальной микрофлоры ведет к активации Clostridium difficile и развитию тяжелого псевдомембранозного колита.
- Онкологические процессы: злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта.
- Синдром мальабсорбции: нарушение всасывания может быть наследственным (целиакия) или приобретенным (патология поджелудочной железы).
- Системные заболевания и инфекции: гипертиреоз, ВИЧ-инфекция, лямблиоз.
- Функциональные расстройства: синдром раздраженного кишечника (СРК) — устанавливается как диагноз исключения.
Особенности сбора анамнеза и топическая диагностика
Диагностический поиск начинается с тщательного опроса. Врачу необходимо выяснить частоту дефекаций (сравнив ее с нормой «до болезни»), давность симптомов и наличие ночной дефекации (это важный дифференциальный признак). Также оценивается цвет, консистенция кала и наличие в нем патологических примесей (слизь, кровь).
Обязательно собираются данные о связи симптомов с пищей, недавнем приеме антибиотиков и возможных контактах с инфекционными больными. Дополнительно уточняется наличие сопутствующих проявлений: похудания, болей в животе, тошноты и рвоты. Крайне важно на этапе опроса дифференцировать истинную диарею от недержания кала, так как пациенты нередко путают эти состояния.
Топическая диагностика (определение уровня поражения) возможна по характерным особенностям стула:
- Поражение тонкой кишки: стул редкий, но очень обильный (полифекалия). Характерно появление стеатореи (жирного стула), что прямо указывает на синдром мальабсорбции или патологию поджелудочной железы.
- Поражение дистального отдела толстой кишки: стул частый, но выделяется малыми порциями. Сопровождается императивными (неотложными) позывами к дефекации и тенезмами — ложными, крайне болезненными позывами.
Для дифференциальной диагностики осмотической и секреторной диареи используйте тест «голодной паузы»: осмотическая диарея прекращается при отмене еды, а секреторная продолжается независимо от питания.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем главное отличие стула при поражении тонкой и толстой кишки?
При патологии тонкой кишки стул обильный (полифекалия) и может содержать жир (стеаторея). При поражении дистальных отделов толстой кишки стул частый, скудными порциями, сопровождается ложными болезненными позывами (тенезмами).
Что такое антибиотикоассоциированная диарея?
Это осложнение антибактериальной терапии, при котором из-за гибели нормальной микрофлоры в кишечнике размножается бактерия Clostridium difficile, что приводит к развитию псевдомембранозного колита.
Для чего при диарее проводят бактериологический посев кала?
Это обязательный этап диагностики острой формы диареи, необходимый для верификации (точного определения) возбудителя инфекционного процесса.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы и последствия синдрома мальабсорбции
- Дифференциальная диагностика ВЗК (болезнь Крона и НЯК)
- Патогенез псевдомембранозного колита (инфекция Clostridium difficile)
- Критерии диагностики синдрома раздраженного кишечника (СРК)
- Оценка патологических примесей в кале: клиническое значение
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Диарея» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Система пищеварения»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.