Ведущие жалобы и болевой синдром
Основа диагностики заболеваний пищевода кроется в тщательном анализе субъективных ощущений пациента. Главными жалобами являются дисфагия (трудности с продвижением пищи) и одинофагия (боль при глотании).
Болевой синдром при патологии пищевода локализуется преимущественно за грудиной. Боль бывает постоянной или приступообразной, а её иррадиация — в плечо, шею, спину или левую половину грудной клетки — удивительно точно имитирует приступ стенокардии. Трудность дифференциальной диагностики заключается в том, что эзофагеальный спазм может полностью купироваться приемом нитроглицерина, точно так же, как и кардиалгия.
Основными причинами загрудинных болей пищеводного происхождения служат:
- Спазм пищевода.
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
- Разрыв стенки пищевода.
- Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
- Ахалазия кардии и новообразования (рак).
Клиническая картина часто дополняется диспептическими явлениями. Изжога, представляющая собой жжение в эпигастрии с распространением вверх, возникает из-за патологического рефлюкса кислого желудочного содержимого. Отрыжка (внезапный выход газов или малого объема содержимого в рот), икота и тошнота также входят в структуру диспептического синдрома. Характерным симптомом может быть и зловонный запах изо рта (halitosis). Кровотечения встречаются значительно реже, чем при поражениях желудка или двенадцатиперстной кишки.
Детальная характеристика дисфагии
Дисфагия — это нарушение глотания и физического пассажа пищевого комка. В зависимости от уровня и механизма поражения, выделяют несколько клинических вариантов:
- Глоточная дисфагия. Нарушается сам процесс инициации глотка. Чаще всего это следствие нервно-мышечных расстройств. Клинически проявляется затруднением в самый момент проглатывания, сопровождается мучительным попёрхиванием и кашлем.
- Пищеводная дисфагия. Отличается четкой динамикой ухудшения. На начальных этапах пациенту трудно проглатывать только твердую пищу, но по мере прогрессирования процесса нарушается прохождение и жидкостей.
- Псевдодисфагия. Субъективное ощущение «кома в горле» (globus hystericus), которое физически не связано с актом глотания. Зачастую имеет истерическую природу или является рефлекторной реакцией организма при заболеваниях сердца и желчнокаменной болезни.
Ключевыми этиологическими факторами истинной дисфагии выступают органические стриктуры (послеожоговые рубцы, опухоли), нарушения моторики (ахалазия кардии), неврологические дефициты (бульбарные и псевдобульбарные синдромы), а также системные заболевания соединительной ткани (системная склеродермия).
Пищеводная рвота и объективный осмотр
Пищеводная рвота выделяется как специфический и крайне тревожный симптом выраженной обструкции (при стриктурах или опухолях). Механизм её развития прост: пища скапливается над зоной сужения и ретроградно выбрасывается наружу под действием антиперистальтики.
Дифференциальные отличия от желудочной рвоты:
- Полное отсутствие предшествующей тошноты.
- Наличие четкого предвестника: чувство «застревания» комка за грудиной.
- Состав рвотных масс: они содержат исключительно непереваренную пищу.
Если в массах присутствует примесь крови, это указывает на распад злокачественной опухоли, глубокую травматизацию слизистой оболочки или опасный разрыв варикозно расширенных вен.
Физикальное обследование (пальпация, перкуссия) самого органа малоинформативно. Врач делает акцент на оценке общего статуса. Обращают внимание на резкое снижение массы тела вплоть до тяжелой кахексии из-за алиментарной недостаточности (типично для рака и ахалазии). Также проводится активный поиск признаков системной склеродермии: амимичного лица и участков уплотнения кожи. Длительные стенозы приводят к патоморфологическим изменениям — формированию невидимого при осмотре супрастенотического расширения (растяжения пищевода над сужением).
Инструментальная диагностика
Подтверждение диагноза полностью ложится на плечи инструментальных методов исследования:
- Рентгенологический метод. Базовая процедура с использованием контрастной взвеси (сульфата бария). Проба с глотанием позволяет оценить моторику органа, изучить рельеф слизистой оболочки, а также определить контуры пищевода (выявить сужения, деформации и супрастенотические расширения).
- Эзофагоскопия (в составе ФЭГДС). Самый чувствительный метод диагностики. Эндоскопия позволяет визуально оценить состояние слизистой и взять биопсию из подозрительных очагов для гистологического и бактериологического анализа. При кровотечениях метод незаменим по экстренным показаниям, так как помогает точно верифицировать источник (вены, рак).
- Суточное мониторирование рН. Применяется для функциональной оценки, диагностики ГЭРБ и дифференциации загрудинных болей, а также для контроля качества антисекреторной терапии. Критерием рефлюкса считается падение внутрипищеводного рН ниже 4,0. Если у здорового человека время такого «закисления» составляет менее часа в сутки, то при ГЭРБ оно увеличивается от 4 до 14,5 часов, занимая до 60% времени суток.
Для отличия пищеводной рвоты от желудочной помните три правила: нет предшествующей тошноты, есть предвестник-«застревание», в массах — непереваренная пища.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем отличие дисфагии от одинофагии?
Дисфагия — это механическое затруднение прохождения пищевого комка, тогда как одинофагия означает выраженную болезненность во время глотания и пассажа пищи.
Почему при болях в пищеводе можно ошибочно заподозрить инфаркт или стенокардию?
Болевой синдром при спазме пищевода локализуется за грудиной и может иррадиировать в левую половину грудной клетки, плечо и спину. Кроме того, боль при эзофагоспазме, как и при стенокардии, часто купируется приемом нитроглицерина.
Каковы нормы суточного мониторирования рН пищевода?
Нормальный уровень рН находится в диапазоне 5,5–7,0. Эпизоды падения рН ниже 4,0 (заброс кислоты) в норме не должны превышать 1 часа суммарно за все сутки.
Что ещё разобрать по теме
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
- Ахалазия кардии: этиология и патогенез
- Варикозное расширение вен пищевода (ВРВ)
- Системная склеродермия и её влияние на ЖКТ
- Дифференциальная диагностика загрудинных болей
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Заболевания пищевода» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Система пищеварения»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.