Основные причины развития
Источники кровотечения в пищеварительном тракте могут быть связаны с самыми разными патологическими процессами. Выделяют три ключевые группы этиологических факторов:
- Воспалительно-язвенные поражения. Это самая частая группа причин. Сюда относятся классическая язвенная болезнь, различные формы гастритов и дуоденитов, эрозивные поражения слизистой оболочки желудка, а также воспаление пищевода (эзофагит) и пептическая язва пищеводной трубки.
- Сосудистые и механические факторы. В эту категорию входит синдром Мэллори-Вейсса, при котором происходят надрывы слизистой оболочки в зоне кардиоэзофагеального перехода. Другая крайне опасная причина — разрыв варикозно расширенных вен пищевода, что является достоверным маркером наличия у пациента портальной гипертензии.
- Онкологические заболевания. Новообразования желудка и двенадцатиперстной кишки могут стать причиной массивной кровопотери на стадии распада опухолевого узла или в случае аррозии (разрушения) кровеносных сосудов, питающих опухоль.
Клиническая картина и анализ рвотных масс
Ведущими и самыми яркими клиническими проявлениями выступают кровавая рвота (haematemesis) и появление черного дегтеобразного стула — мелены. Внешний вид рвотных масс имеет колоссальное диагностическое значение, так как напрямую зависит от объема потерянной крови и длительности ее нахождения в агрессивной среде желудка.
- Рвота типа «кофейной гущи». Выглядит как масса темно-коричневого цвета с включениями непереваренной пищи и кровяных сгустков. Формируется при умеренной скорости кровотечения, когда кровь долго контактирует с желудочным соком. Механизм изменения цвета сугубо химический: гемоглобин вступает в реакцию с соляной кислотой, в результате чего образуется солянокислый гематин, имеющий характерный коричневый окрас.
- Рвота неизмененной алой кровью. Указывает на массивное, профузное кровотечение, часто связанное с повреждением крупного артериального или венозного ствола. В этом случае кровь просто не успевает прореагировать с желудочным соком из-за слишком быстрой эвакуации наружу.
Особенности сбора анамнеза
При субъективном обследовании пациента критически важно детально выяснить историю его жизни (Anamnesis vitae) и заболевания (Anamnesis morbi).
В первую очередь оценивается алиментарный фактор. Врач должен узнать, не нарушен ли режим питания (это ключевой фактор риска), каков объем порций, насколько тщательно пережевывается пища, и нет ли пристрастия к жирному, жареному, острому, соленому или мучному. Также учитываются вредные привычки (курение, алкоголь), профессиональные вредности и уровень психоэмоционального стресса.
При сборе истории болезни важно определить характер начала симптомов — он может быть острым (например, после грубой погрешности в диете) или хроническим, с длительными периодами ремиссии и обострениями. Быстрое прогрессирование ухудшения состояния всегда настораживает в плане рака желудка. Обязательно уточняется лекарственный анамнез, особенно связь симптоматики с приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), а также семейная предрасположенность к язвам или опухолям.
Физикальное обследование
Объективный осмотр дает важные подсказки о тяжести и причине состояния. При общем осмотре обращают внимание на конституцию пациента: выраженное похудание вплоть до кахексии может свидетельствовать об онкологии. Бледность кожных покровов указывает на анемию, которая часто сопровождает атрофический гастрит, рак или само кровотечение. В ротовой полости часто обнаруживается обложенность языка.
Пальпация живота делится на два этапа:
- Поверхностная пальпация: позволяет выявить локальную болезненность в эпигастральной области и определить мышечное напряжение передней брюшной стенки (дефанс), что типично для обострения язвы или гастрита.
- Глубокая скользящая пальпация: в условиях острой патологии ее информативность сильно ограничена. Лишь иногда удается прощупать пилорический отдел, кривизны желудка или крупную опухоль.
Инструментальная диагностика
Для точной верификации источника проблемы применяются два основных метода:
Рентгенологическое исследование. Проводится строго натощак в вертикальном положении с использованием контрастной взвеси сульфата бария. Приоритет отдается рентгеноскопии, так как она позволяет оценить в реальном времени двигательную функцию (моторику) органа. Врач оценивает рельеф слизистой (обрыв складок — патологический признак). Прямым признаком язвенной болезни является симптом «Ниши» (стойкое выпячивание тени за контур желудка), а важнейшим признаком новообразования — симптом «Дефекта наполнения» (участок, который не заполняется контрастным веществом).
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Это наиболее современный, информативный и быстрый метод с использованием волоконной оптики. ФЭГДС показана при болевом синдроме и любом подозрении на кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта. Она позволяет не только визуально оценить состояние слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, но и выполнить биопсию для последующей морфологической верификации диагноза.
Вопросы с занятий и экзамена
Что такое симптом «Дефекта наполнения» и о чем он говорит?
Это рентгенологический признак, при котором определенный участок желудка не заполняется контрастом (барием). Он является важнейшим признаком наличия новообразования (опухоли).
Почему при сборе анамнеза особое внимание уделяют приему НПВС?
Нестероидные противовоспалительные средства обладают выраженным ульцерогенным действием, то есть способны провоцировать образование эрозий и язв слизистой оболочки, которые часто осложняются кровотечением.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы развития портальной гипертензии и варикоза вен пищевода
- Патогенез синдрома Мэллори-Вейсса
- Морфологическая верификация: основы биопсии при ФЭГДС
- Дифференциальная диагностика язвенной болезни и рака желудка
- Рентгенологический симптом «Ниши» в деталях
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Желудочно-кишечное кровотечение» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Система пищеварения»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.