Этапы течения и структура восстановительного периода
Хронология течения заболевания напрямую зависит от гестационного возраста младенца в момент появления на свет. Выделяют два базовых этапа:
- Острый период: занимает промежуток от рождения до 3 месяцев.
- Восстановительный период: у доношенных детей он протекает с 4 до 12 месяцев, а у недоношенных закономерно удлиняется вплоть до 18–24 месяцев.
В восстановительном периоде клиническая картина складывается из нескольких кластеров нарушений. В первую очередь это отставание в психоречевом и моторном развитии. К ним присоединяются неврологические дефициты (судорожный синдром, двигательные расстройства) и нарушения регуляции, включая вегето-висцеральную дисфункцию и ликворо-сосудистую дистензию. Родители чаще всего предъявляют жалобы на проблемы со сном и отклонения в привычном поведении младенца.
Объективный осмотр и двигательная сфера
При физикальном осмотре врач должен параллельно оценивать соматический, моторный и психоэмоциональный статус. Тяжесть моторной задержки делится на умеренную (отставание формирования навыков на 1–4 месяца) и критическую (отставание более чем на 4 месяца). Последняя сигнализирует о высоком риске стойкой неврологической инвалидности.
Для детализации нарушений тонуса используют специальные пробы, например, пробу на «тракцию» (подтягивание за руки из положения лежа):
- При паттерне гипертонуса визуализируется патологическое напряжение (часто задней группы мышц голени).
- При паттерне гипотонуса отсутствует физиологическая группировка: конечности разогнуты, а голова запрокидывается.
Очаговый дефицит может проявляться парезами. Например, парез лицевого нерва (paresis nervi facialis) выражается сглаженностью носогубной складки, лагофтальмом и асимметрией лица, которая ярко манифестирует при плаче. Парезы конечностей определяются по вялости или неестественной позе по сравнению со здоровой стороной, сохраняющей физиологическое сгибание.
Комплексная оценка психомоторного развития
Анализ психомоторного статуса базируется на оценке трех взаимосвязанных сфер:
- Двигательная сфера: включает «грубую» моторику (удержание головы, перевороты, ходьба) и «тонкую» (захват игрушек, зрительно-моторная координация).
- Когнитивная сфера: интеллектуально-мнестические процессы (узнавание лиц, реакция на новизну) и предречевое/речевое развитие (гуление, лепет).
- Эмоционально-поведенческая сфера: спектр эмоций (комплекс оживления, улыбка) и поведение (социальный контакт, ритмы сна и аппетита).
Ликворо-сосудистые нарушения против истинной гипертензии
Синдром ликворо-сосудистой дистензии ранее ошибочно называли гипертензионно-гидроцефальным синдромом. Однако истинная внутричерепная гипертензия встречается лишь в 3–5% случаев.
Расширение желудочков (вентрикуломегалия) чаще носит пассивный (викарный) характер. Из-за гибели мозговой паренхимы желудочки механически заполняют пустое пространство (ex vacuo). Такое состояние не требует дегидратационной терапии. На МРТ при этом четко визуализируется расширение боковых желудочков из-за корково-подкорковой атрофии.
Критерии истинного гипертензионного синдрома включают выбухание большого родничка, расхождение швов, упорные срыгивания «фонтаном», экзофтальм и симптом Грефе.
Поскольку младенец не может описать головную боль, ориентируются на маркеры сосудистых нарушений: навязчивое трение головой о подушку, теребление ушей, а также вегетативную диссоциацию (горячая голова при холодных стопах, мраморность кожи).
Структура исходов в резидуальном периоде
Исходы перенесенного перинатального поражения зависят от степени тяжести структурных изменений и делятся на четыре группы:
- Функциональные расстройства (~45,5%): речевые задержки (дизартрия, дислексия), моторная неловкость без парезов, эмоциональная нестабильность (склонность к истерикам).
- Благоприятный исход (~30%): полное клиническое выздоровление.
- Тяжелый органический исход (~25%): формирование стойких дефектов. Доминирование моторных нарушений ведет к ДЦП (спастическая диплегия, гемиплегия и др.), психических — к умственной отсталости. Также возможны генерализованная эпилепсия и гидроцефалия.
- Летальный исход: регистрируется менее чем в 0,5% случаев.
Для быстрого запоминания сфер оценки развития используйте акроним ДКЭ: Д — Двигательная (крупная и мелкая моторика), К — Когнитивная (память и речь), Э — Эмоционально-поведенческая (реакции и биоритмы).
Вопросы с занятий и экзамена
Нужно ли назначать дегидратационную терапию при расширении желудочков мозга?
В большинстве случаев расширение желудочков носит викарный характер (заполнение пустого пространства из-за гибели мозговой ткани) и не сопровождается повышением давления. Такое состояние не требует дегидратационной терапии.
Как проявляются эквиваленты головной боли у младенцев?
Грудной ребенок реагирует на сосудистые проблемы навязчивыми движениями: трется головой о грудь или подушку, постоянно теребит уши. Также отмечается мраморность кожи и разница температур между горячей головой и холодными конечностями.
На каком основании врач может заподозрить формирование ДЦП?
Критическим критерием является задержка формирования моторных навыков более чем на 4 месяца от возрастной нормы, а также наличие очагового неврологического дефицита (например, асимметричных парезов).
Что ещё разобрать по теме
- Клиническая характеристика различных форм ДЦП (спастическая диплегия, атактическая форма)
- Инструментальная визуализация: НСГ, МРТ и допплерография церебральных сосудов
- Специфические речевые нарушения как исход ППНС: дислексия, дизартрия, ОНР
- Оценка соматического статуса, отягощающего течение перинатального поражения
Разберите тему целиком в курсе «Педиатрия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Клиническая картина перинатальных поражений ЦНС» и ещё 3 738 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 71 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 2. Неонатология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.