Атриовентрикулярная блокада полной степени

Механизм и особенности ЭКГ при полной блокаде

При развитии атриовентрикулярной блокады III степени наблюдается полное разобщение ритмов. Электрические импульсы, генерируемые в синусовом узле, не способны преодолеть атриовентрикулярное соединение.

На электрокардиограмме это проявляется двумя независимыми ритмами:

• Предсердная активность: фиксируются нормальные синусовые зубцы P. Они появляются регулярно и с адекватной частотой (например, около 110 ударов в минуту), однако не имеют никакой электрофизиологической связи с сокращениями желудочков.
• Желудочковая активность: обеспечивается функционированием эктопического (замещающего) водителя ритма. Внешний вид комплексов QRS и частота желудочковых сокращений напрямую определяются тем, на каком именно уровне проводящей системы возник блок.

Уровни формирования замещающего ритма

Топика повреждения проводящей системы критически важна для прогноза. В зависимости от уровня блокирования проведения выделяют два основных варианта замещающего ритма:

1. Проксимальный уровень: источником импульсов выступает атриовентрикулярное соединение (ниже места блокады). В этом случае желудочковые комплексы QRS остаются узкими или лишь незначительно изменяются. Частота генерации импульсов выше, чем при более низких поражениях, и составляет около 40 ударов в минуту.
2. Дистальный уровень: источником ритма становится идиовентрикулярный центр (волокна Пуркинье или миокард желудочков). На ЭКГ регистрируются широкие и резко деформированные комплексы QRS. Частота сокращений желудочков критически низкая — обычно менее 30 ударов в минуту (в некоторых случаях, например, 27 в минуту).

Клиническая картина и прогностические риски

Гемодинамические последствия полной АВ-блокады обусловлены брадикардией и отсутствием синхронного сокращения предсердий и желудочков. Резкое падение сердечного выброса приводит к развитию приступов Морганьи–Адамса–Стокса. Эти эпизоды характеризуются внезапной потерей сознания и требуют немедленного медицинского вмешательства. Наличие таких приступов является прямым показанием к проведению постоянной электрокардиостимуляции (установке ЭКС).

Важным фактором риска внезапного развития полной блокады (часто с асистолией или очень редким замещающим ритмом) выступает чередующаяся (альтернирующая) блокада ветвей пучка Гиса. Если на ЭКГ попеременно фиксируются морфологические признаки блокады правой (ПНПГ) и левой (ЛНПГ) ножек, это свидетельствует о глубоком и значимом поражении всей проводящей системы сердца.

Показания к диагностике нарушений проводимости

Для своевременного выявления блокад, в том числе предшествующих развитию III степени (например, изолированной АВ-блокады I степени или фасцикулярных блокад), показана тщательная ЭКГ-диагностика в 12 отведениях. Это базовое обследование обязательно для следующих категорий пациентов:

• Пациенты с подозрениями на брадикардию: проводится базовая оценка с последующим алгоритмом обследования. При неинформативности стандартной кардиограммы покоя диагностический поиск продолжают с помощью амбулаторного мониторирования или нагрузочных проб.
• Больные с хронической сердечной недостаточностью или дилатационной кардиомиопатией: для оценки ритма, ширины QRS, выявления рубцовых изменений и определения показаний к ресинхронизирующей терапии (CRT).
• Пациенты с подозрением на миокардит или текущий кардит: в этих случаях удлинение интервала P-Q или появление внутрижелудочковых блокад может оказаться единственным объективным признаком поражения сердечной мышцы.
• Лица с инфекционным эндокардитом, саркоидозом, аневризмой брюшной аорты или геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС) при наличии изменений при аускультации — с целью исключения сопутствующего поражения проводящих путей.

Отличия от менее тяжелых степеней АВ-блокады

В отличие от полной блокады, другие степени нарушения АВ-проводимости сохраняют хотя бы частичную связь между предсердиями и желудочками:

• АВ-блокада I степени: все предсердные импульсы достигают желудочков, отмечается лишь замедление проведения (интервал P-Q превышает 0,21 с, ритм правильный без выпадений).
• АВ-блокада II степени (тип Мобитц II): происходит внезапное выпадение комплекса QRS без предварительного удлинения P-Q. Уровень такого блока чаще дистальный (ниже АВ-узла), и именно это состояние сопряжено с высоким риском быстрого прогрессирования в полную АВ-блокаду III степени, что требует настороженности и дополнительной диагностики основного заболевания сердца.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• ЭКГ-критерии АВ-блокады I степени и использование порога Киселя–Джонса
• Сравнительная характеристика АВ-блокад II степени (периодика Самойлова–Венкебаха и тип Мобитц II)
• Морфологические признаки блокады правой и левой ножек пучка Гиса в грудных отведениях
• Дифференциальная диагностика блокад ножек пучка Гиса и желудочковой экстрасистолии
• Показания к тромболитической терапии при впервые возникшей блокаде левой ножки пучка Гиса на фоне инфаркта
• Алгоритм действий при чередующейся (альтернирующей) блокаде ветвей пучка Гиса

Другие темы раздела «Дополнительные темы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.