Этиология и скрытое течение
Атеросклеротическое поражение венечных сосудов начинается задолго до появления первых симптомов. Например, секционные данные солдат, погибших во время войны в Корее, выявили коронарный атеросклероз у 40% молодых людей без признаков болезни. Клинически значимая ишемия развивается, когда просвет сосуда перекрыт более чем на 50%. В этот момент при повышении нагрузки на сердце возникает приступ.
Провокаторами служат физическая активность, эмоциональное напряжение, выход из тепла на холод или обильный прием пищи. Чаще заболевание встречается у мужчин. Среди ключевых факторов риска выделяют артериальную гипертензию, гиперлипидемию, сахарный диабет, ожирение и курение. Перенесенный ранее инфаркт миокарда делает диагноз ИБС несомненным.
Стабильная стенокардия и её классификация
Самое типичное проявление ИБС — стенокардия напряжения, исторически описанная как «грудная жаба». Пациент жалуется на давящую или сжимающую боль за грудиной на пике физической активности. Боль длится 1–3 минуты и стихает в покое или после приема нитроглицерина. Болевые ощущения часто отдают (иррадиируют) в левое плечо и руку, реже — в нижнюю челюсть, спину или эпигастрий.
Тяжесть состояния оценивают по Канадской классификации (CCS, 1976), основанной на переносимости нагрузок:
- I Функциональный класс (ФК): симптомы появляются только при экстремальном, длительном напряжении.
- II ФК: легкое ограничение, приступ провоцируется ходьбой (свыше 200–500 м) или подъемом больше чем на один пролет лестницы.
- III ФК: значительное ограничение, боль возникает при спокойной ходьбе или подъеме всего на один этаж.
- IV ФК: дискомфорт при любых действиях, приступы возможны даже в состоянии покоя.
Нестабильная и вазоспастическая формы
Если стабильная форма связана с предсказуемой нагрузкой, то нестабильная стенокардия угрожает непредсказуемым течением. Она включает впервые возникшие (в течение последнего месяца) приступы, прогрессирование старых симптомов (учащение, снижение толерантности к нагрузкам) или появление болей в покое. В основе лежит надрыв капсулы атеросклеротической бляшки и формирование тромба, который частично перекрывает артерию. Это состояние требует обязательной госпитализации из-за высокого риска инфаркта и внезапной сердечной смерти.
Отдельно выделяют вазоспастическую стенокардию (Принцметала), при которой возникает изолированный спазм крупной артерии. Приступы сильные, часто случаются ночью. Переносимость дневных нагрузок при этом может оставаться высокой, так как выраженный атеросклероз часто отсутствует.
Инструментальная и лабораторная диагностика
Первичный метод обследования — ЭКГ. Вне приступа кардиограмма нормальна в половине случаев, но во время боли регистрируется ишемическое смещение сегмента ST или изменение амплитуды зубца T.
Для выявления скрытой ишемии используют:
- Нагрузочные пробы: тредмил-тест, велоэргометрию или чреспищеводную электростимуляцию предсердий (ЧПЭС) для искусственного навязывания тахикардии.
- Эхокардиографию: выявляет участки миокарда с нарушенной сократимостью (акинезия, гипокинезия), в том числе при стресс-тестах с добутамином.
- Изотопную сцинтиграфию: введение радиоактивного таллия ($^{201}\text{Tl}$) обнаруживает «холодные очаги» — зоны плохого кровоснабжения.
Окончательный инвазивный метод — ангиокардиография. Лабораторно оценивают липидный профиль: тревожными маркерами считают общий холестерин > 5,2 ммоль/л, ЛПНП > 3,1 ммоль/л и триглицериды > 2 ммоль/л на фоне снижения ЛПВП.
Стратегия лечения
Терапия включает модификацию образа жизни, медикаменты и хирургию. При стабильном течении показана дозированная ЛФК.
Фармакотерапия опирается на:
- Нитраты: сублингвально для купирования (снижают пред- и постнагрузку) и пролонгированные формы для профилактики.
- Бета-адреноблокаторы: уменьшают потребность сердца в кислороде за счет урежения ЧСС (атенолол, метопролол).
- Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота для профилактики тромбообразования.
При доказанном значимом стенозе показана хирургическая реваскуляризация: баллонная дилатация (ангиопластика) или аортокоронарное шунтирование (АКШ).
Для оценки эффективности нитроглицерина помните правило «1–2 минут». Если боль проходит дольше или эффект отсутствует, типичный диагноз стенокардии напряжения ставится под сомнение.
Вопросы с занятий и экзамена
Как отличить боль при стенокардии от других болей в грудной клетке?
Ангинозная боль четко связана с физической или эмоциональной нагрузкой, локализуется за грудиной, носит давящий характер и быстро проходит после остановки активности или приема нитроглицерина.
Почему нестабильная стенокардия считается угрожающим состоянием?
Она обусловлена надрывом бляшки и формированием флотирующего тромба. Это промежуточный этап, который в любой момент может завершиться полной окклюзией сосуда и острым инфарктом миокарда.
Какая ЭКГ-картина типична для стенокардии Принцметала?
В момент болевого приступа, вызванного спазмом сосуда, на ЭКГ регистрируется выраженный подъем (элевация) сегмента ST, что отражает ишемию субэпикардиальных слоев.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез образования и разрыва атеросклеротической бляшки
- Подробная интерпретация ЭКГ при ишемии миокарда (локализация по отведениям)
- Методика проведения и критерии оценки функциональных нагрузочных проб (ЧПЭС, тредмил)
- Хирургические методы реваскуляризации: выбор между дилатацией и АКШ
- Дифференциальная диагностика загрудинного болевого синдрома
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Ишемическая болезнь сердца» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Сердечно-сосудистая система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.