Общий осмотр кардиологического больного

Вынужденное положение и конституция

Пациенты с кардиологической патологией часто принимают специфические позы для облегчения своего состояния. При застое в малом круге кровообращения больной вынужден находиться в положении ортопноэ (сидя с приподнятым с помощью подушек изголовьем). Это физиологически обосновано: в таком положении гравитация снижает венозный возврат из большого круга, уменьшая общий объем крови в сосудах легких. Другая специфическая поза — «сидя, наклонившись вперед» — заставляет заподозрить наличие жидкости в полости перикарда (выпотной перикардит).

Оценка типа телосложения и питания также дает важные ключи к диагнозу:

• Гиперстенический тип у мужчин традиционно рассматривается как фактор предрасположенности к артериальной гипертензии и ИБС.
• Астенический тип (высокий рост, худоба, чрезмерно длинные пальцы) требует настороженности в отношении синдрома Марфана, который несет высокий риск развития аортальных пороков в раннем возрасте.
• Ожирение выступает классическим фактором риска атеросклероза, тогда как крайнее истощение (кахексия) может сопровождать запущенный атеросклероз или терминальную сердечную недостаточность.

Изменения кожных покровов и слизистых

Окраска кожи чутко реагирует на гемодинамические сдвиги. Для сердечной патологии наиболее типичен периферический цианоз — акроцианоз. Он локализуется на дистальных участках (кончик носа, губы, пальцы, ушные раковины). Его патогенез связан с резким замедлением кровотока на периферии, из-за чего ткани извлекают из крови максимум кислорода. В отличие от «теплого» центрального цианоза при дыхательной недостаточности, при кардиальной патологии кожа на ощупь всегда холодная. Выраженность синюшности возрастает при физической нагрузке.

Дополнительные кожные маркеры:

• Желтуха. Возникает при длительно текущей сердечной недостаточности из-за застоя венозной крови в печени и последующего формирования кардиального цирроза.
• Симптомы эндокардита. На инфекционный эндокардит может указывать специфический землистый оттенок кожи «кофе с молоком», лихорадка и мелкие петехиальные (точечные) кровоизлияния на конечностях.
• Маркеры нарушенного липидного обмена. При семейной гиперхолестеринемии на веках появляются беловатые пятна (ксантелазмы), а на разгибательных поверхностях пальцев, стопах и ахилловых сухожилиях — плотные желтоватые узлы (ксантомы).

Отечный синдром и скопление жидкости

Застойные явления в кровеносном русле неизбежно приводят к выходу жидкой части крови в ткани и анатомические полости. Сердечные отеки свидетельствуют о декомпенсации в большом круге кровообращения. Они всегда симметричны и в первую очередь появляются на стопах и голенях.

Крайне важно проводить дифференциальную диагностику с тромбофлебитом. Асимметричный отек только одной голени указывает на поражение глубоких вен, что сопряжено с критическим риском развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Для точного выявления асимметрии окружность голеней измеряют сантиметровой лентой на строго одинаковом уровне.

При тяжелом течении сердечной недостаточности развиваются полостные отеки:

1. Асцит (жидкость в брюшной полости).
2. Гидроперикард (выпот в околосердечную сумку).
3. Гидроторакс (жидкость в плевральной полости). Этот процесс обусловлен одновременным застоем в обоих кругах: усиливается пропотевание плазмы из сосудов висцеральной плевры на фоне нарушения оттока через париетальный листок. Физикально это проявляется ослаблением дыхания и притуплением звука при перкуссии над нижними отделами легких.

Специфические визуальные признаки

Осмотр грудной клетки и шеи рекомендуется проводить при прямом и боковом освещении, сочетая его с пальпацией. Это повышает шанс заметить мельчайшие изменения рельефа.

• Сердечный горб. Представляет собой равномерное выпячивание грудной клетки над проекцией сердца. Он формируется исключительно в том случае, если порок сердца с выраженным увеличением камер (кардиомегалией) развился в раннем детстве, когда костный каркас грудной клетки еще податлив.
• Патология вен шеи. Набухание шейных вен при разговоре или на вдохе — классический индикатор правожелудочковой недостаточности. Физиологически на вдохе давление в малом круге возрастает, что при патологии блокирует нормальный дренаж венозной крови из большого круга в правое предсердие.

Изменения могут затрагивать даже придатки кожи. Раннее поседение и облысение у молодых мужчин имеет корреляцию с наследственной склонностью к ИБС. Симптом «барабанных палочек» (колбовидное утолщение ногтевых фаланг) встречается при врожденных пороках «синего» типа и подостром инфекционном эндокардите. Осмотр также должен включать подсчет частоты дыхания в покое (тахипноэ отражает степень застоя в легких), при этом аускультативно в нижнезадних отделах легких могут выслушиваться незвучные влажные хрипы.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Механизм формирования кардиального цирроза печени.
• Дифференциальная диагностика видов цианоза.
• Патогенез симптома «барабанных палочек» при пороках сердца.
• Связь синдрома Марфана с патологиями аорты.
• Физикальные проявления гидроторакса (перкуссия и аускультация).

Другие темы раздела «Сердечно-сосудистая система»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.