Функциональные шумы: механизмы и критерии
В отличие от органических поражений, которые обусловлены анатомическими дефектами самих клапанов, функциональные шумы возникают при интактном клапанном аппарате.
Основной причиной их появления служит ускорение тока крови, которое часто наблюдается на фоне снижения вязкости крови (например, при выраженной анемии). Из-за турбулентных завихрений внутрисердечные структуры — хорды и сосочковые мышцы — начинают вибрировать, создавая звуковой феномен даже при отсутствии реального сужения (стеноза).
Ключевые диагностические критерии функциональных шумов:
- Изменчивость (лабильность): громкость звука сильно зависит от положения тела пациента и фаз дыхания.
- Мягкий характер: они обычно негромкие (2–3 балла) и никогда не бывают грубыми или скребущими.
- Контингент: очень часто выявляются у абсолютно здоровых детей и молодых людей.
- Отсутствие связи с пороком: клапанный аппарат остается неповрежденным.
В подавляющем большинстве случаев такие шумы выслушиваются в систолу. Диастолические функциональные шумы — большая редкость (один из примеров: выслушивание во II межреберье слева у больных с почечной недостаточностью на фоне тяжелой анемии).
Внесердечные феномены: шум трения перикарда
Шум трения перикарда указывает на патологию листков сердечной сорочки, чаще всего воспалительного характера (острый или констриктивный перикардит).
В классическом варианте этот звуковой феномен является трехкомпонентным, то есть совпадает с тремя фазами движения сердца: систолой предсердий, систолой желудочков и диастолой желудочков. Однако аускультативная картина высоко вариабельна. Врачи чаще слышат только два желудочковых компонента, а иногда — только один систолический.
Характерные особенности шума трения перикарда:
- Локализация: выслушивается над грудиной или у ее левого края, преимущественно в зоне абсолютной сердечной тупости.
- Иррадиация: шум жестко локализован. Как только стетоскоп отдаляется от грудины, интенсивность звука резко падает (он плохо проводится в другие точки).
- Зависимость от громкости: громкий скребущий звук слышен в любой позе. Слабый (тихий, нежный, царапающий) требует особых условий для выявления: пациента нужно перевести в вертикальное положение, попросить наклонить туловище вперед и сильнее надавить фонендоскопом на грудную клетку.
Систоло-диастолические (непрерывные) шумы
Непрерывные шумы выслушиваются продолжительно: они звучат как в систолу, так и в диастолу, не прерываясь между фазами сердечного цикла.
Их главные причины — наличие артериовенозной фистулы или незаращение артериального (Боталлова) протока. При незаращении артериального протока зона максимального звучания (punctum maximum) находится во втором межреберье слева от грудины. При пальпации в этой же области часто можно ощутить дрожание грудной клетки, которое описывается как «кошачье мурлыканье».
Влияние динамических проб на аускультацию
Для дифференциальной диагностики органических и функциональных феноменов используются пробы, меняющие гемодинамику:
- Проба с глубоким вдохом: увеличивает венозный возврат к правым отделам сердца. В результате усиливаются все шумы, генерируемые в правой половине сердца (часто выявляется расщепление II тона).
- Проба Вальсальвы (натуживание при закрытой голосовой щели): повышает внутригрудное давление, снижая АД и венозный приток. Это позволяет отличить обструктивную гипертрофическую кардиомиопатию (ее шум усиливается из-за падения наполнения желудочка и роста обструкции) от клапанного аортального стеноза и митральной недостаточности (их шумы ослабевают).
- Ортостатическая проба (быстрый переход в положение стоя): снижает венозный возврат, что приводит к ослаблению шумов стеноза устья аорты и ствола легочной артерии.
- Проба с нитроглицерином: вызывает вазодилатацию и падение АД, из-за чего компенсаторно возрастает сердечный выброс. Это приводит к усилению шумов изгнания (характерно для аортального стеноза и обструктивной кардиомиопатии).
Особые позиции при аускультации и множественные пороки
Для приближения определенных структур сердца к грудной клетке используют специальные положения. Например, положение на левом боку смещает левый желудочек вперед. В этой позе стетоскопом (без мембраны, для улавливания низких частот) лучше всего искать патологию митрального клапана, включая диастолический шум митрального стеноза, а также III и IV тоны. Наклон туловища вперед на полном выдохе с задержкой дыхания используют при поиске патологий аортального клапана (выслушивают фонендоскопом с мембраной).
Ситуация усложняется при множественных поражениях (сочетанных пороках разных клапанов или комбинированном поражении одного клапана). Идентификация затруднена обилием звуков. Так, феномен «двойного шума» (систолический и диастолический) над одним отверстием чаще всего указывает на сужение и недостаточность. Однако важно помнить: второй шум в такой комбинации не всегда органический, он вполне может оказаться функциональным.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем главное отличие функционального шума от органического?
Функциональный шум возникает при анатомически здоровых клапанах из-за ускорения или турбулентности кровотока. Он отличается высокой лабильностью (меняется от позы и дыхания), всегда мягкий, негромкий и часто встречается у здоровых молодых людей.
Как отличить шум трения перикарда от других шумов?
Он локализуется строго над зоной абсолютной тупости сердца, никуда не проводится (интенсивность падает при отдалении от грудины) и может состоять из трех компонентов, привязанных к фазам сокращения предсердий и желудочков.
Для чего при аускультации применяют пробу Вальсальвы?
Натуживание снижает венозный приток к сердцу. Это помогает в дифференциальной диагностике: шум обструктивной кардиомиопатии при этом усиливается, а шум клапанного аортального стеноза — ослабевает.
Какие шумы называют непрерывными?
Это систоло-диастолические шумы, которые звучат постоянно, не прерываясь между сокращением и расслаблением сердца. Самые частые причины — открытый артериальный проток и артериовенозные фистулы.
Что ещё разобрать по теме
- Методология и алгоритм последовательной аускультации сердца
- Оценка I и II тонов сердца: громкость и расщепление
- Поиск и интерпретация дополнительных тонов сердца (III и IV)
- Пальпаторное выявление «кошачьего мурлыканья» при пороках
- Комбинированные и сочетанные пороки сердца: дифференциальная диагностика
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Внесердечные шумы и функциональные шумы» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Сердечно-сосудистая система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.