Гемодинамические механизмы
Систолические шумы всегда совпадают с фазой сокращения желудочков. В зависимости от направления кровотока выделяют два основных пути формирования звука:
- Естественный путь (шумы изгнания): кровь с усилием преодолевает сужение на путях оттока. Это характерно для стеноза устья аорты или легочной артерии.
- Дополнительный путь (шумы регургитации): кровь движется в обратном направлении из-за неполного смыкания створок атриовентрикулярных клапанов. Возникает при недостаточности митрального или трехстворчатого клапанов, что в итоге приводит к перегрузке соответствующих предсердий объемом.
Шумы изгнания (мезосистолические)
Такие шумы имеют нарастающе-убывающий (crescendo-decrescendo) характер. Громкость достигает пика в середине систолы. Важнейший диагностический признак — наличие паузы между окончанием шума и II тоном.
По этиологии они делятся на физиологические (при гипердинамическом кровообращении: анемия, лихорадка, беременность, тиреотоксикоз), функциональные (ускорение потока через нормальные клапаны) и патологические.
Клинические варианты патологических шумов изгнания:
- Аортальный стеноз (Stenosis ostii aortae): грубый шум, который максимально выслушивается во II межреберье справа. Иррадиирует на сонные артерии и вдоль левого края грудины. Сопровождается систолическим дрожанием («кошачье мурлыканье»), кликом изгнания и ослаблением II тона. При снижении сократительной способности левого желудочка шум может становиться мягче и слабее.
- Стеноз легочной артерии (Stenosis arteriae pulmonalis): акустически похож на аортальный, но выслушивается во II–III межреберьях слева и проводится на левое плечо.
- Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП): обусловлен мощным сокращением гипертрофированного миокарда и динамической обструкцией выносящего тракта левого желудочка.
- Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП): шум возникает не из-за самого дефекта (там низкое давление), а из-за переполнения правых отделов и относительного стеноза легочной артерии.
Пансистолические и поздние шумы
Пансистолические (голосистолические) шумы занимают всю систолу целиком. Они начинаются вместе с I тоном и продолжаются вплоть до II тона, без пауз. Всегда являются признаком патологии.
- Митральная недостаточность: классический «дующий» шум на верхушке сердца (apex cordis), который проводится в подмышечную область (axilla). Может сопровождаться ослаблением I тона и наличием III тона.
- Недостаточность трехстворчатого клапана: выслушивается над правым желудочком у нижнего края грудины. В отличие от митрального порока, не проводится в подмышечную область и усиливается на вдохе.
- Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП): громкий, очень грубый шум сброса крови у левого края грудины, сопровождающийся пальпаторным дрожанием.
Поздние систолические шумы возникают во второй половине систолы. Типичный пример — пролапс митрального клапана, при котором удлиненные хорды позволяют створкам прогибаться в предсердие. Аускультативно это проявляется систолическим щелчком (кликом), после которого следует поздний шум регургитации.
Функциональные пробы
Для уточнения происхождения шума применяют физические маневры, меняющие гемодинамику:
- Дыхательные пробы: на вдохе увеличивается венозный возврат, из-за чего шумы правых отделов (например, трикуспидальная недостаточности) усиливаются.
- Изометрическая нагрузка (сжатие кистей): повышает периферическое сопротивление. За счет этого усиливается шум митральной регургитации и шум при ДМЖП.
- Проба Вальсальвы и вставание: уменьшают венозный возврат и наполнение желудочков. Специфически усиливают шум при гипертрофической кардиомиопатии.
- Приседание на корточки: увеличивает венозный возврат и постнагрузку, из-за чего шум при ГКМП ослабевает.
Для дифференциальной диагностики ГКМП: маневры, снижающие объем крови в сердце (проба Вальсальвы, вставание), парадоксально усиливают этот шум. А приседания (увеличение притока) — ослабляют.
Вопросы с занятий и экзамена
Как отличить мезосистолический шум изгнания от пансистолического шума?
Ключевое отличие — отношение ко II тону. При шуме изгнания всегда есть небольшая пауза перед возникновением II тона. Пансистолические шумы непрерывно сливаются со II тоном.
Почему при дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП) выслушивается систолический шум?
Шум возникает не из-за тока крови через сам дефект, а из-за переполнения правой половины сердца. Избыточный объем создает относительный стеноз легочной артерии во время выброса крови.
Специфичен ли систолический шум на верхушке только для митральной недостаточности?
Нет. Современные данные показывают, что систолический шум на верхушке возможен и при чистом митральном стенозе, что ранее ошибочно принимали за сопутствующую недостаточность.
Что ещё разобрать по теме
- Особенности фонокардиографии при различных пороках сердца
- Дифференциальная диагностика физиологических и функциональных шумов
- Аускультативный синдром при пролапсе митрального клапана
- Влияние сердечной недостаточности на характеристики клапанных шумов
- Оценка систолического дрожания («кошачьего мурлыканья»)
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Систолические шумы» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Сердечно-сосудистая система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.