Механизмы возникновения внутрисердечных шумов
Появление шумов связано с нарушением нормальной (ламинарной) гемодинамики. Для того чтобы шум стал слышимым, необходимо сочетание анатомического препятствия и достаточной скорости кровотока. При низкой скорости движения крови даже серьезные поражения клапанов могут протекать беззвучно (так называемые «немые» пороки).
Основные анатомические причины турбулентности:
- Стеноз (сужение): створки клапана срастаются, препятствуя полному раскрытию отверстия. Кровь с силой проходит через узкий участок.
- Недостаточность клапана: створки деформируются (сморщиваются) или расширяется фиброзное кольцо. При смыкании остается щель, через которую происходит обратный заброс крови — регургитация. Эта щель работает как функциональное сужение.
- Шунты (аномальные сообщения): патологические отверстия в межжелудочковой или межпредсердной перегородках.
Классификация шумов
По расположению источника выделяют внутрисердечные (интракардиальные) шумы, связанные с дефектами перегородок и клапанов, и внесердечные (экстракардиальные). К последним относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальные шумы.
Внутрисердечные шумы классифицируют по нескольким качественным признакам:
- По фазе сердечного цикла: систолические и диастолические.
- По тембру: дующие, пилящие, скребущие, музыкальные (высокочастотные).
- По форме (конфигурации): нарастающие (крещендо) и убывающие (диминуэндо).
Топическая диагностика и иррадиация
Точка максимальной громкости шума (punctum maximum) обычно совпадает с местом аускультации клапана, поражение которого вызвало звуковой феномен.
Основные точки и характерные пороки:
- Верхушка сердца (митральный клапан): систолический шум указывает на недостаточность клапана, диастолический — на стеноз отверстия. Иррадиирует влево (в подмышечную область при регургитации).
- II межреберье справа (аортальный клапан): грубый систолический шум характерен для стеноза устья аорты (проводится на сосуды шеи), диастолический — для недостаточности клапана. Дополнительная точка выслушивания аортальной недостаточности — точка Боткина-Эрба (III межреберье слева у грудины).
- II межреберье слева (клапан лёгочной артерии): шумы схожи с аортальными, но отражают патологию правых отделов.
- Основание мечевидного отростка (трёхстворчатый клапан): выслушиваются шумы при трикуспидальных пороках.
Шкала громкости шумов
Для объективной оценки интенсивности звука используют 6-балльную систему:
- 1 балл: Очень тихий. Выслушивается с трудом, не во всех положениях.
- 2 балла: Тихий, но постоянный. Слышен сразу при прикладывании фонендоскопа.
- 3 балла: Умеренно громкий. Пальпаторное дрожание грудной стенки отсутствует.
- 4 балла: Громкий. Сопровождается «кошачьим мурлыканьем» (систолическим или диастолическим дрожанием).
- 5 баллов: Очень громкий. Слышен при неполном контакте стетоскопа с кожей и во всей прекардиальной области.
- 6 баллов: Максимально громкий. Выслушивается дистанционно (без контакта с кожей) или с других участков тела (например, с плеча).
Главное правило иррадиации: «Куда течет кровь, туда и идет шум». При стенозе аорты кровь выбрасывается вверх — шум проводится на шею. При митральной недостаточности кровь возвращается в предсердие — шум проводится в подмышечную впадину.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при выраженном пороке клапана шум может не прослушиваться?
Громкость шума напрямую зависит от скорости кровотока. Если скорость потока крови низкая (например, при выраженной сердечной недостаточности), турбулентность недостаточна для создания звуковых колебаний. Это называется «немым» пороком.
Что означает термин «кошачье мурлыканье»?
Это пальпаторное ощущение вибрации грудной стенки (дрожание), которое возникает при громких внутрисердечных шумах, оцениваемых в 4 балла и выше.
Чем функционально отличается недостаточность клапана от стеноза?
При стенозе кровь с трудом проходит через суженное, спаянное отверстие. При недостаточности клапан не смыкается до конца, оставляя щель, через которую кровь течет обратно (регургитация). Эта щель также работает как суженное пространство, создавая завихрения.
Зачем нужна точка Боткина-Эрба?
Это дополнительная точка для аускультации аортального клапана, расположенная в III межреберье слева от грудины. В ней лучше всего выслушивается диастолический шум при недостаточности аортального клапана, так как звук хорошо проводится по току возвращающейся в желудочек крови.
Что ещё разобрать по теме
- Механизм формирования шума трения перикарда
- Отличия плевроперикардиальных шумов от внутрисердечных
- Гемодинамика при дефекте межжелудочковой перегородки
- Особенности выслушивания музыкальных шумов
- Детальная характеристика форм шумов (крещендо и диминуэндо)
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Шумы сердца» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Сердечно-сосудистая система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.