Диастолические добавочные тоны
К звуковым феноменам диастолы относятся тон открытия атриовентрикулярных клапанов и III тон сердца.
В норме створки митрального клапана распахиваются в начале диастолы абсолютно беззвучно. Однако при митральном стенозе створки срастаются и склерозируются, из-за чего их раскрытие ограничивается. Удар потока крови вызывает резкую вибрацию напряженных тканей, порождая тон открытия (Opening Snap). Это высокий, специфический «щёлкающий» звук, следующий вскоре за II тоном. Лучше всего он улавливается мембраной фонендоскопа на верхушке сердца и чуть медиальнее от нее. Аналогичный, но более редкий феномен может возникать и на трикуспидальном клапане (выслушивается у нижней части грудины).
III тон сердца ($S_3$) имеет совершенно иную природу. Он глухой, низкочастотный и возникает через 0,15 секунды после II тона из-за колебаний миокарда желудочков в момент их быстрого пассивного наполнения кровью. Чтобы его услышать, применяют стетоскоп (колокол), а пациента просят лечь на левый бок. Этот тон может быть физиологическим — у детей, взрослых до 35–40 лет и женщин в III триместре беременности. Если же он появляется у лиц старше 40 лет, это тревожный патологический признак, указывающий на снижение сократительной способности миокарда (например, при хронической сердечной недостаточности) или перегрузку желудочков объемом при клапанных недостаточностях.
Систолические экстратоны и щелчки
Дополнительные звуки могут появляться и во время систолы желудочков. Они делятся на ранние тоны изгнания и более поздние щелчки.
Ранние систолические тоны выслушиваются сразу после I тона. Их генез связан с вибрацией клапанов аорты или легочной артерии, а также с колебанием стенок этих сосудов (особенно при их патологическом расширении). Это высокие и резкие звуки щёлкающего характера. Искать их следует мембраной фонендоскопа в точках проекции сосудов: во втором межреберье справа (аорта) и слева (легочная артерия) от грудины.
Мезосистолические (поздние) щелчки возникают несколько позже — в промежутке между I и II тонами. Основной причиной их появления является пролапс митрального клапана (ПМК), при котором створки избыточно выбухают в полость левого предсердия. Эта аномалия встречается приблизительно у 5% взрослого населения. Щелчок при ПМК также является высокочастотным экстратоном. Нередко он сопровождается систолическим шумом, который указывает на развитие митральной регургитации (недостаточности клапана).
IV тон сердца и ритмы галопа
IV тон сердца (Atrial Gallop, $S_4$) возникает в самом конце диастолы (в пресистолу), непосредственно перед I тоном. Гемодинамически он обусловлен усиленным сокращением предсердий, которые пытаются преодолеть повышенное сопротивление со стороны желудочка. Как и III тон, это глухой, низкочастотный звук. В норме он иногда выслушивается у профессиональных спортсменов, пожилых людей без патологий и на фоне брадикардии. Патологический IV тон свидетельствует о ригидности или гипертрофии желудочка (характерно для гипертонической болезни, кардиомиопатий, аортального стеноза). Он становится более отчетливым при удлинении интервала P-Q (задержке АВ-проводимости).
При сочетании патологического III или IV тона с тахикардией формируется специфический трехчленный ритм галопа, символизирующий тяжелое поражение миокарда. В зависимости от времени появления добавочного тона, галоп делят на:
- Пресистолический: обусловлен IV тоном (звук перед I тоном).
- Протодиастолический: обусловлен III тоном (звук после II тона в раннюю диастолу).
Выслушивают ритм галопа парастернально (III–IV межреберье слева) или на верхушке сердца.
Аускультация искусственных клапанов
У пациентов после протезирования клапанного аппарата аускультативная картина кардинально меняется. Биологические протезы звучат мягче, тогда как механические (шаровые) клапаны генерируют сразу два добавочных высокочастотных тона за один цикл: тон закрытия и тон открытия.
Например, при механическом протезе митрального клапана тон закрытия звучит громко и следует сразу за I тоном. Тон открытия возникает в начале диастолы, сразу после II тона. Мелодия такого протеза при выслушивании очень напоминает акустическую картину выраженного митрального стеноза.
Классическая ассоциация для ритма галопа — «топот скачущей лошади». Трехчленный ритм формируется только на фоне учащенного сердцебиения (тахикардии).
Вопросы с занятий и экзамена
Как отличить тон открытия митрального клапана от III тона?
Тон открытия — это высокий, «щёлкающий» звук, который лучше выслушивать мембраной. III тон, напротив, низкочастотный и глухой, для его регистрации необходим стетоскоп с колоколом.
Всегда ли III тон является признаком сердечной недостаточности?
Нет. У детей, взрослых до 40 лет и беременных в третьем триместре он считается вариантом нормы. Однако его появление в старшем возрасте — всегда признак снижения сократимости миокарда.
Что необходимо для возникновения ритма галопа?
Обязательным условием для формирования ритма галопа является сочетание патологического добавочного тона (III или IV) и тахикардии.
Что ещё разобрать по теме
- Гемодинамика и аускультативная картина при митральном стенозе
- Причины и проявления перегрузки желудочков объемом
- Пролапс митрального клапана: этиология и осложнения
- Дифференциальная диагностика систолических шумов
- ЭКГ-признаки нарушения предсердно-желудочковой проводимости (интервал P-Q)
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Добавочные тоны сердца» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Сердечно-сосудистая система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.