Визуальная оценка и трофические изменения
Осмотр пациента начинается с оценки цвета кожи и состояния ее придатков. Хроническая артериальная недостаточность, как правило, проявляется атрофией подкожной клетчатки, истончением кожи, выпадением волос и деформацией ногтей. Также снижается тактильная чувствительность. Для проверки можно провести постуральную пробу: если конечность поднять, она быстро бледнеет или приобретает синюшный оттенок. При опускании возникает реактивная гиперемия — кожа становится багрово-цианотичной.
Особое внимание обращают на приступообразные изменения цвета пальцев кистей (чаще IV и V), что характерно для синдрома Рейно. Под воздействием холода или стресса пальцы сначала становятся экстремально бледными из-за сильного спазма, затем синеют, а при согревании и расширении сосудов — интенсивно краснеют. Этот процесс сопровождается болью и парестезиями.
Иногда нарушения гемодинамики заметны даже на расстоянии. Например, выраженная видимая пульсация сонных артерий и ритмичное покачивание головы синхронно с пульсом (симптом де Мюссе) указывают на высокое пульсовое давление. Чаще всего это встречается при недостаточности аортального клапана или тяжелом атеросклерозе у пожилых пациентов.
Пальпаторное исследование артерий
Главное правило пальпации — обязательное сравнение пульса на симметричных участках с обеих сторон. Резкое ослабление или отсутствие пульса на ногах в сочетании с жалобами на перемежающуюся хромоту (боль в икрах при ходьбе, которая проходит в покое) указывает на хроническую ишемию. Причина кроется в том, что в покое суженного сосуда хватает для питания тканей, но при нагрузке возникает дефицит кислорода.
Основные точки пальпации на стопе:
- a. tibialis posterior (задняя большеберцовая артерия) — пальпируется позади медиальной лодыжки.
- a. dorsalis pedis (тыльная артерия стопы) — находится проксимальнее межпальцевого промежутка, рядом с сухожилием разгибателя первого пальца.
При исследовании живота здоровая брюшная аорта обычно недоступна для пальпации. Наличие пульсирующего образования чуть левее срединной линии требует исключения аневризмы. Однако у пациентов с дефицитом массы тела и тонкой брюшной стенкой аорта может пальпироваться и в норме, поэтому для верификации диагноза всегда требуется УЗИ или КТ.
Если аневризма разрывается, клиническая картина меняется стремительно: появляется грубый систолический шум, резкая боль в спине или животе, падает артериальное давление, а пульсация на периферических сосудах ног исчезает. Ранняя диагностика и осмотр спасают жизни, предотвращая этот фатальный сценарий.
Аускультация магистральных сосудов
Выслушивание артерий помогает найти сужения (стенозы). Когда просвет сосуда сужается, ток крови становится турбулентным, и возникает систолический шум. Важно прикладывать стетоскоп мягко, без давления. Если артерия перекрыта полностью (окклюзия), шум исчезает из-за отсутствия кровотока.
Ключевые точки аускультации:
- Сонные артерии (вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы) — для выявления риска ишемии головного мозга.
- Почечные артерии (чуть выше пупка, по бокам от средней линии) — их сужение является причиной вазоренальной артериальной гипертензии.
- Подключичные и бедренные артерии.
В норме над крупными сосудами можно услышать естественные тоны. Первый тон возникает от растяжения стенки сосуда пульсовой волной, а второй тон является проводным и возникает от захлопывания клапанов аорты и легочной артерии.
Исследование венозного русла
В отличие от артерий, исследование венозной системы сфокусировано на выявлении двух иных патологических механизмов:
- Обструкция кровотока. Возникает при формировании тромбов, развитии флебитов или сдавлении вены извне.
- Недостаточность клапанного аппарата. Характерно для пациентов с варикозным расширением вен.
Для запоминания фаз кожных изменений при синдроме Рейно используйте последовательность цветов российского или французского флага: белый (бледность от спазма), синий (цианоз), красный (реактивная вазодилатация и гиперемия).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при перемежающейся хромоте боль возникает только при ходьбе?
В состоянии покоя суженного просвета артерии достаточно для обеспечения мышц голени кровью. При физической нагрузке потребность тканей в кислороде резко возрастает, и стенозированный сосуд не справляется, что вызывает болезненную ишемию.
О чем говорит симптом де Мюссе при визуальном осмотре?
Симптом де Мюссе (ритмичное покачивание головы в такт сердцебиению) свидетельствует о высоком пульсовом давлении из-за низкого диастолического компонента, что наиболее характерно для недостаточности аортального клапана.
Всегда ли пульсация в области живота означает аневризму брюшной аорты?
Нет, не всегда. У худых пациентов с тонкой брюшной стенкой пульсация аорты может пальпироваться в норме. Для точного дифференциального диагноза необходимо инструментальное подтверждение (УЗИ или КТ).
Что ещё разобрать по теме
- Острая артериальная недостаточность и высокий риск развития гангрены
- Отличия первичной болезни Рейно от вторичного синдрома Рейно
- Топография аускультации всех крупных периферических сосудов по точкам
- Клиническая картина и гемодинамика при разрыве аневризмы брюшной аорты
- Постуральные пробы для оценки адекватности кровотока нижних конечностей
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Физикальное исследование периферических сосудов» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Сердечно-сосудистая система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.