Методика и инструменты
Для качественного выслушивания требуется соблюдать тишину и правильно использовать инструменты. При избыточном волосяном покрове кожу пациента рекомендуется смочить мыльным раствором или водой, чтобы избежать треска, имитирующего хрипы или шумы.
- Фонендоскоп (мембрана): Используется для оценки высокотональных звуков. К ним относятся I и II тоны, шум трения перикарда, а также шумы при недостаточности аортального или митрального клапанов. Правило: мембрана должна быть плотно прижата к грудной клетке.
- Стетоскоп (воронка/колокол): Применяется для низкотональных звуков (III и IV тоны, шум митрального стеноза). Правило: воронку прикладывают легко. Сильное нажатие натягивает кожу, которая начинает работать как мембрана, отсекая нужные низкие частоты.
Базовое положение пациента — лежа на спине. Для выявления скрытых звуковых симптомов используют дополнительные позы: лежа на левом боку (улучшает выслушивание митрального клапана), на животе, сидя, стоя, а также после физической нагрузки или на задержке дыхания.
Топография основных точек аускультации
Выслушивание проводится в строгой последовательности, привязанной к костным ориентирам. Локализация звука зависит от направления тока крови, а не от анатомической проекции клапана.
- Митральный клапан (1-я точка): Верхушка сердца — V межреберье слева, на 1–1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии (linea medioclavicularis sinistra).
- Аортальный клапан (2-я точка): II межреберье справа, у самого края грудины.
- Клапан легочного ствола (3-я точка): II межреберье слева у края грудины.
- Трёхстворчатый клапан (4-я точка): Нижняя часть тела грудины, у основания мечевидного отростка.
- Точка Боткина-Эрба (5-я точка): III межреберье слева у края грудины. Это дополнительная зона для оценки аортального клапана (здесь наиболее отчетливо слышен диастолический шум при его недостаточности).
Нормальные тоны сердца: I и II тон
У здорового человека выслушиваются два основных тона. Механизм их образования связан с колебаниями клапанного аппарата и сокращением миокарда.
I тон (систолический): Возникает в начале систолы желудочков (в период изометрического сокращения). Он совпадает с закрытием атриовентрикулярных клапанов и сокращением миокарда. Имеет четыре компонента:
- Клапанный (основной): напряжение эластической ткани закрытых створок.
- Мышечный: колебания миокарда желудочков при напряжении.
- Сосудистый: колебания стенок аорты и легочного ствола.
- Предсердный: сокращение предсердий.
На верхушке сердца I тон слышен лучше всего (преобладает митральный компонент).
II тон (диастолический): Возникает в начале диастолы из-за захлопывания полулунных клапанов (аортального и легочного). Он громче на основании сердца (во II межреберье).
Отличить тоны можно по паузам: между I и II тоном находится короткая систолическая пауза, а между II и последующим I тоном — длинная диастолическая.
Изменение громкости I тона
Патологические изменения I тона (усиление или ослабление) оценивают исключительно на верхушке сердца.
Ослабление I тона:
- Клапанный фактор: Недостаточность митрального или трехстворчатого клапанов. Створки не смыкаются плотно, отсутствует период замкнутых клапанов, из-за чего редуцируется клапанный компонент.
- Мышечный фактор: Тяжелая сердечная недостаточность (снижение сократимости миокарда уменьшает мышечный компонент).
Усиление I тона:
- Клапанные причины: При митральном стенозе I тон становится «хлопающим». Из-за укороченной диастолы наполнение желудочков страдает, и к началу систолы возникает резкое напряжение миокарда.
- Гемодинамические причины: Увеличение сердечного выброса (тахикардия при нагрузке, тиреотоксикоз, анемия). Скорость изгнания крови и сила сокращения возрастают.
Чтобы не запутаться при учащенном ритме (тахикардии), когда паузы между тонами выравниваются: I тон всегда совпадает с верхушечным толчком или пальпируемой пульсацией на сонной артерии.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему точки аускультации не совпадают с анатомической проекцией клапанов?
Потому что звуковые явления, возникающие при работе клапанов, лучше всего проводятся по направлению тока крови. Именно в этих отдаленных зонах звучность максимальна.
В какой точке нужно оценивать патологию II тона?
Изменения II тона (его усиление, ослабление или раздвоение) оцениваются только на основании сердца, то есть во II межреберье справа и слева от грудины.
Как отличить расщепление II тона от дополнительного тона на верхушке?
Дополнительный звук сразу после II тона на верхушке сердца — это не расщепление, а дополнительный тон (например, тон открытия митрального клапана). Настоящее раздвоение II тона оценивается на основании сердца.
Почему у пациентов с ожирением тоны сердца тихие?
Это связано с внесердечными факторами. Увеличение толщины грудной стенки ухудшает проводимость звука от сердца к поверхности тела. Тот же эффект дают скопление жидкости и эмфизема легких.
Что ещё разобрать по теме
- Компонентный состав I тона в норме и патологии
- Механизм формирования и причины раздвоения II тона
- Дополнительные звуки: тон открытия митрального клапана
- Влияние внесердечных факторов на аускультативную картину
- Специфика выслушивания шумов в дополнительных позах (на боку, стоя)
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Аускультация сердца» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Сердечно-сосудистая система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.