Перкуссия сердца

Физические основы и зоны тупости

Сердце представляет собой плотный мышечный орган, поэтому при постукивании над ним возникает тупой звук. Окружающие его легкие содержат воздух и дают ясный легочный звук. Благодаря этому контрасту мы можем очертить сердечные границы.

В клинической практике выделяют две ключевые зоны:

• Относительная тупость сердца. Это те участки органа, которые по периферии прикрыты краями легких. Звук здесь притупленный (тише легочного, но не полностью тупой). Именно эта зона отражает истинные границы сердца.
• Абсолютная тупость сердца. Центральный участок, который вообще не прикрыт легочной тканью и непосредственно прилегает к передней грудной стенке. Звук над ним абсолютно тупой (бедренный). Эту зону образует исключительно правый желудочек.

Анатомическое формирование контуров

Перкуторные контуры отражают проекцию конкретных отделов сердца и крупных сосудов на грудную клетку.

Левый контур относительной тупости (при исследовании сверху вниз) формируют четыре структуры:

1. Дуга аорты.
2. Легочная артерия.
3. Ушко левого предсердия (проецируется на уровне III ребра).
4. Левый желудочек (определяется как узкая полоса).

Правый контур складывается иначе: его верхнюю часть (начиная от 2-го межреберья) образует верхняя полая вена (v. cava superior), а нижнюю — правое предсердие (atrium dextrum).

Методика определения границ относительной тупости

Для каждого контура существует строгий алгоритм, позволяющий избежать диагностических ошибок.

Определение правой границы Главная задача здесь — исключить влияние печени, которая также дает тупой звук.

1. Сначала ищут верхнюю границу печени: палец-плессиметр ставят параллельно межреберьям и перкутируют сверху вниз. В норме граница находится в V межреберье.
2. Затем поднимаются на одно межреберье вверх (обычно это IV межреберье).
3. Палец разворачивают параллельно правому краю грудины и проводят тихую перкуссию снаружи внутрь (от легких к сердцу) до появления притупления звука.

Определение левой границы Этот этап неразрывно связан с локализацией верхушечного толчка.

1. Предварительно пальпируют верхушечный толчок. Перкуссию ведут строго в том же межреберье (чаще всего в V).
2. Если толчок не пальпируется, исследование по умолчанию начинают в V межреберье.
3. Перкутируют от передней подмышечной линии (linea axillaris anterior) к грудине. Для построения полного левого контура аналогичные действия повторяют в вышележащих межреберьях.

Нормативные значения у здорового человека

При правильной технике перкуссии у здорового человека определяются следующие границы относительной тупости:

• Правая: находится в IV межреберье, проходит по правому краю грудины или выступает кнаружи от него не более чем на 1 см.
• Левая: располагается в V межреберье (или на уровне найденного верхушечного толчка), на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии (linea medioclavicularis sinistra).
• Верхняя: перкутируется от II ребра вниз по левой окологрудинной линии. В норме она соответствует нижнему краю III ребра (или третьему межреберью). Если граница смещена до верхнего края III ребра или во II межреберье, это свидетельствует о патологии — увеличении левого предсердия.

Сосудистый пучок измеряется во II межреберье тихой перкуссией перпендикулярно грудине. В норме его границы точно совпадают с краями грудины.

Исследование абсолютной тупости

Поскольку абсолютная тупость выявляет участок, не прикрытый легкими, для ее определения требуется особая техника — пороговая (тишайшая) перкуссия.

Удары пальцем-молоточком должны быть максимально тихими, а в помещении необходимо обеспечить полную тишину. Границей считается момент полного исчезновения звука. Существует и альтернативный подход: перкутировать из центра зоны абсолютной тупости наружу до появления легочного звука.

Нормальные границы абсолютной тупости:

• Правая: левый край грудины на уровне IV межреберья.
• Левая: на 1–2 см кнутри от найденной ранее левой границы относительной тупости.
• Верхняя: IV межреберье.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Техника тихой и пороговой (тишайшей) перкуссии
• Анатомическая проекция отделов сердца на переднюю грудную стенку
• Причины смещения верхней границы относительной тупости
• Правила перкуссии сосудистого пучка во II межреберье

Другие темы раздела «Сердечно-сосудистая система»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.