Механизмы возникновения
Патологический звуковой феномен в фазу расслабления желудочков формируется в двух классических гемодинамических ситуациях:
- Стеноз атриовентрикулярных клапанов. Кровь вынуждена проталкиваться в желудочек через узкое отверстие (пример — митральный стеноз). Поток особенно усиливается в момент систолы предсердий.
- Недостаточность полулунных клапанов. Створки смыкаются не полностью, и часть крови возвращается (регургитирует) из аорты или легочного ствола обратно в желудочки.
Классификация по фазам диастолы
Диастола длится определенное время, и шум может занимать разные ее промежутки:
- Ранние (протодиастолические). Появляются сразу за II тоном и затихают до I тона. Характерны для обратного тока крови через дефектные полулунные клапаны (аортальная недостаточность).
- Средние (мезодиастолические). Фиксируются с небольшой паузой после II тона. Свойственны турбулентному току через АВ-отверстия. Могут стихать или перетекать в позднюю фазу.
- Поздние (пресистолические). Стартуют в середине диастолы и звучат до самого I тона. Их интенсивность нарастает благодаря систоле предсердий (увеличение скорости потока).
Аускультативная картина основных пороков
| Характеристика | Митральный стеноз | Аортальная недостаточность |
|---|---|---|
| Локализация (punctum maximum) | Верхушка сердца | II межреберье справа |
| Иррадиация | Отсутствует | Точка Боткина-Эрба |
| Тембр | Урчащий | Дующий |
| Частота | Низкая | Высокая |
| Как слушать | Колоколом фонендоскопа, на левом боку, на выдохе | Мембраной, сидя с наклоном вперед, на выдохе |
| Спутники | Тон открытия митрального клапана, хлопающий I тон | Высокое пульсовое давление, систолический тон изгнания |
Специфические диастолические шумы
Помимо типичных картин, встречаются специфические феномены:
- Шум Грэма Стилла. Это протодиастолический шум, который выслушивается во втором межреберье слева. Он свидетельствует о недостаточности клапана легочной артерии, которая развилась на фоне тяжелой легочной гипертензии (фиброзное кольцо растянулось).
- Шум Остина Флинта. Функциональный шум, имитирующий митральный стеноз (звучит на верхушке, имеет мезодиастолический или пресистолический характер). Развивается при сильной аортальной недостаточности: поток регургитации бьет по передней митральной створке, оттесняя ее и создавая относительный стеноз АВ-отверстия. Сами створки при этом не изменены.
Вопросы с занятий и экзамена
Может ли диастолический шум у здорового человека быть функциональным?
Нет, появление шума в фазу диастолы — это всегда признак органического поражения (патологии). Функциональными могут быть только систолические шумы.
Почему при митральном стенозе шум усиливается перед I тоном?
Это пресистолическое усиление связано с систолой предсердий. В конце диастолы предсердие сокращается, увеличивая скорость и турбулентность потока крови через суженное отверстие.
Как правильно выслушивать тихий шум аортальной недостаточности?
Нужно использовать фонендоскоп с мембраной (шум высокочастотный). Пациент должен сидеть, наклонившись вперед, и задержать дыхание на выдохе.
В чем суть феномена Остина Флинта?
Это образование относительного митрального стеноза без органического поражения самого клапана. Струя крови из аорты оттесняет створку митрального клапана, мешая нормальному току крови из предсердия.
Что ещё разобрать по теме
- Гемодинамика при митральном стенозе
- Гемодинамика при аортальной недостаточности
- Дифференциальная диагностика органического и относительного митрального стеноза
- Причины и последствия легочной гипертензии (в контексте шума Грэма Стилла)
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Диастолические шумы» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Сердечно-сосудистая система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.