Верхушечный толчок: норма и биомеханика
Пальпация всегда начинается с ориентировочного этапа: ладонь правой руки аккуратно кладется на прекардиальную область. После этого точная локализация пульсаций определяется исключительно подушечками пальцев, которые необходимо плотно прижимать к грудной стенке. При обследовании женщин молочную железу следует сместить вверх и вправо (это же положение сохраняется в дальнейшем для аускультации).
Главный ориентир при обследовании — верхушечный толчок. Его возникновение обусловлено не только мышечным сокращением миокарда левого желудочка. Ключевой фактор биомеханики заключается в том, что сердце в момент систолы «выпрямляется» и совершает поворот вокруг своей оси. В результате верхушка совершает плотное толчкообразное движение и ударяется о переднюю грудную стенку.
В норме он располагается в пятом межреберье, примерно на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии (linea medioclavicularis sinistra). Примерно у трети здоровых людей толчок не пальпируется, так как верхушка анатомически прикрыта ребром. Визуально он лучше всего заметен у пациентов астенического телосложения с широкими межреберьями. Врач при пальпации оценивает три основных параметра:
- Ширину (площадь): размер зоны сотрясения (норма 1–2 см²).
- Высоту: амплитуду колебаний грудной стенки.
- Резистентность (силу): давление, которое верхушка оказывает на пальпирующие пальцы.
Причины смещения и изменения свойств верхушечного толчка
Изменение локализации верхушки сердца происходит под влиянием кардиальных и экстракардиальных факторов. Внесердечные причины связаны с физическим смещением средостения или диафрагмы. Например, объемные процессы (опухоли легких, скопление жидкости или газа в плевральной полости) сдвигают сердце в сторону. Высокое стояние диафрагмы на фоне асцита или метеоризма также меняет его позицию.
Кардиальные причины напрямую связаны с увеличением отделов сердца:
- Гипертрофия или дилатация левого желудочка (ЛЖ): толчок смещается влево и вниз, вплоть до шестого межреберья.
- Гипертрофия или дилатация правого желудочка (ПЖ): толчок сдвигается только влево. Увеличенный правый желудочек оттесняет левый, но сама верхушка вниз не опускается.
Свойства толчка прямо указывают на тип ремоделирования миокарда. Если ширина (площадь) превышает 3 см в диаметре, это достоверный признак дилатации ЛЖ. Если же наблюдается сочетание усиленной амплитуды и повышенной резистентности, говорят о гипертрофии ЛЖ — в клинике такой толчок называют «приподнимающим» или «разлитым» (куполообразным).
Сердечный толчок: отличия и ограничения метода
В отличие от верхушечного, сердечный толчок обусловлен сокращением всего сердца, но в первую очередь — прилегающего к передней грудной стенке правого желудочка.
Для его выявления пациента укладывают на спину с приподнятым изголовьем. Подушечки пальцев последовательно прижимают к третьему, четвертому и пятому межреберьям у самого края грудины слева. Анатомическая основа толчка соответствует уровню IV ребра и 4-го межреберья.
У здоровых людей (за исключением астеников с широкими межреберьями) сердечный толчок не виден и не пальпируется. Его отчетливое появление — важный маркер гипертрофии правого желудочка. Однако у метода есть существенное ограничение: при выраженной эмфиземе легких расширенные легкие перекрывают сердце, из-за чего сердечный толчок может отсутствовать даже при значительной гипертрофии ПЖ.
Симптом «кошачьего мурлыканья» и иные пульсации
Симптом «кошачьего мурлыканья» (дрожание грудной клетки) — это пальпаторное ощущение низкочастотной вибрации. Феномен является тактильным эквивалентом шумов и возникает из-за затруднения движения крови через суженные отверстия. Он всегда указывает на органические пороки сердца (стенозы) и сопровождается шумом высокой громкости.
Дрожание определяется над проекциями клапанов и строго совпадает с фазами сердечного цикла:
- Диастолическое дрожание на верхушке указывает на митральный стеноз (сужение левого атриовентрикулярного отверстия).
- Систолическое дрожание на верхушке встречается при недостаточности митрального клапана.
- Систолическое дрожание над устьем аорты характерно для аортального стеноза.
Помимо дрожания, врач может выявить иные патологические пульсации. Пульсация за рукояткой грудины часто свидетельствует об аневризме дуги аорты. Эпигастральная пульсация может быть нормой у худощавых пациентов (пульсация брюшной аорты), но требует дифференциации с гипертрофией ПЖ. Распространенная пульсация кнутри от верхушечного толчка указывает на тяжелые поражения — трансмуральный инфаркт миокарда или аневризму левого желудочка.
Чтобы запомнить смещение верхушечного толчка: Левый желудочек тянет сердце «ВЛево и Вниз» (ЛЖ), а Правый желудочек просто толкает соседа «ВЛево» (без смещения вниз).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему у некоторых здоровых людей не удается прощупать верхушечный толчок?
Примерно у 1/3 пациентов верхушка сердца анатомически прикрыта ребром, поэтому толчок физически не пальпируется, что является абсолютным вариантом нормы.
Как отличить гипертрофию левого желудочка от его дилатации при пальпации?
При дилатации увеличивается ширина (площадь) толчка более 3 см. При гипертрофии возрастает амплитуда колебаний и резистентность (он становится «приподнимающим»).
В чем главное отличие верхушечного толчка от сердечного?
Верхушечный толчок образуется преимущественно верхушкой левого желудочка и пальпируется по среднеключичной линии, а сердечный толчок формируется правым желудочком и определяется у левого края грудины.
Что ещё разобрать по теме
- Особенности дифференциальной диагностики пульсации в эпигастрии (аорта против правого желудочка).
- Связь симптома «кошачьего мурлыканья» с точками аускультации клапанов.
- Физикальные признаки аневризмы дуги аорты.
- Механизм формирования низкочастотных колебаний при стенозах.
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Пальпация области сердца» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Сердечно-сосудистая система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.