Физиологическое расщепление II тона
В норме небольшое расщепление II тона тесно связано с фазами дыхания и выслушивается преимущественно на основании сердца во втором межреберье.
- Гемодинамический механизм: Во время глубокого вдоха увеличивается венозный возврат к правому сердцу. Правому желудочку необходимо изгнать возросший объем крови, поэтому его систола физиологически удлиняется.
- Аускультативная картина: Из-за долгой систолы клапан легочной артерии закрывается чуть позже. Сначала звучит аортальный компонент, а за ним с небольшим опозданием следует легочный компонент.
Этот феномен лучше всего определяется у лиц молодого возраста непосредственно над легочной артерией. При этом над самой аортой расщепление не улавливается, поскольку легочный звуковой компонент слишком слаб, чтобы проводиться в эту точку аускультации.
Патологические варианты расщепления II тона
Характер патологического раздвоения зависит от состояния проводящей системы миокарда и особенностей гемодинамики. Выделяют несколько ключевых клинических сценариев:
- Позднее захлопывание клапана легочной артерии. Возникает из-за задержки изгнания крови или нарушения проведения электрического импульса. Главные причины — дилатация правого желудочка (характерно для стеноза устья легочной артерии) и внутрижелудочковые блокады (например, блокада правой ножки пучка Гиса).
- Фиксированное расщепление II тона. Ключевая особенность данного феномена — полное отсутствие дыхательной вариабельности. Интервал между компонентами тона не меняется ни на вдохе, ни на выдохе. Это строго патогномоничный диагностический признак дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП). Из-за постоянного патологического сброса крови слева направо возникает стойкая перегрузка малого круга кровообращения и правых отделов сердца объемом.
- Особенности при легочной гипертензии. На фоне хронических заболеваний легких правый желудочек гипертрофируется, так как вынужден работать против высокого давления. Поскольку возникает перегрузка давлением, а не объемом (в отличие от дилатации), значимого удлинения систолы не происходит. В итоге расщепление звучит менее отчетливо.
Особенности расщепления I тона
Расщепление I тона встречается реже и может быть обусловлено как физиологическими факторами, так и серьезной патологией. Графически (на схемах и фонокардиограмме) этот процесс отображается как разделение первого тона на два отдельных компонента при полном сохранении целостности второго тона.
- Вариант нормы. Нормальное расщепление можно услышать вдоль левого края грудины, где хорошо проводится звук закрытия трикуспидального клапана, а также иногда на верхушке сердца. В ряде случаев аускультативная картина дополняется присутствием IV тона или ранним систолическим щелчком, который также называют тоном изгнания.
- Патологическое расщепление. Основной причиной выступают нарушения внутрижелудочковой проводимости — блокады ножек пучка Гиса. При этом электрический сигнал задерживается в одном из желудочков, его систола запаздывает, что закономерно приводит к асинхронному закрытию атриовентрикулярных клапанов.
Правило вдоха: Вдох Увеличивает Возврат крови в Правое сердце → Правый желудочек работает дольше → Легочный клапан закрывается позже аортального.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему физиологическое расщепление II тона не слышно на аорте?
Легочный компонент II тона (захлопывание клапана легочной артерии) звучит слишком слабо, поэтому он не проводится в точку выслушивания аорты.
Что означает «фиксированное» расщепление тона?
Это расщепление, при котором интервал между двумя компонентами тона остается совершенно неизменным и на вдохе, и на выдохе. Это яркий признак дефекта межпредсердной перегородки.
Почему при хронических болезнях легких раздвоение выражено слабее?
При легочной гипертензии правый желудочек гипертрофирован из-за перегрузки давлением. В отличие от перегрузки объемом, здесь нет значительного удлинения систолы, поэтому створки клапана не сильно запаздывают.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП)
- Изменение тонов сердца при блокадах ножек пучка Гиса
- Механизмы формирования раннего систолического щелчка (тона изгнания)
- Графическое отображение сердечных тонов на фонокардиограмме
- Гемодинамика малого круга при легочной гипертензии
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Раздвоение и расщепление тонов сердца» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Сердечно-сосудистая система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.