Эволюция методов: от пальпации к аускультации
Исторически первый бескровный способ оценки давления предложил Рива-Роччи в 1896 году. Врач нагнетал воздух в манжету и пальпировал пульс. Метод позволял определить только систолическое артериальное давление (САД) — по моменту возобновления пульсации на лучевой артерии при сдувании камеры.
В 1905 году русский врач Н.С. Коротков усовершенствовал подход, добавив к манжете аускультацию с помощью стетоскопа. Экспериментируя на собаках, он доказал, что если пережать крупную артерию, а затем плавно снижать компрессию, кровоток сопровождается характерными звуками. Сегодня этот аускультативный подход является мировым стандартом, а звуковые явления официально именуются тонами Короткова.
Существует и прямой метод (введение иглы с манометром непосредственно в сосуд) — он идеален по точности, но применяется редко из-за своей инвазивности.
Тоны Короткова и расчетные показатели
Суть методики заключается в регистрации звуков, которые издает расслабленная сосудистая стенка при прохождении пульсовой волны во время декомпрессии. Выделяют пять фаз звуковых явлений:
- I фаза: появление первых постоянных ударов. Это ключевой маркер САД.
- II фаза: присоединение шуршащих шумов.
- III фаза: максимальное нарастание громкости (звук напоминает хруст).
- IV фаза: резкое приглушение, переход в мягкий дующий звук.
- V фаза: полное исчезновение тонов. Это основной маркер диастолического артериального давления (ДАД).
Нормальным считается диапазон 100–140 мм рт. ст. для систолического и 60–80 мм рт. ст. для диастолического давления. Разница между ними формирует пульсовое АД.
Для оценки гемодинамики также используют показатель среднего давления. Он рассчитывается по формуле: Среднее АД = ДАД + (Пульсовое АД / 2).
Стандартная техника измерения (ДАГ-1)
Чтобы получить достоверные цифры, необходимо строго соблюдать стандартизированный алгоритм действий.
- Подготовка. За час до процедуры исключают кофеин и курение. Измерение проводят через 1–2 часа после еды. Перед замером пациент должен отдохнуть не менее 5 минут. Разговаривать в процессе строго запрещено.
- Выбор манжеты. Ширина пневмокамеры должна составлять не менее 40% от окружности плеча. Использование слишком узкой или короткой манжеты ложно завысит результаты.
- Наложение. Центр камеры располагают строго над пальпируемой плечевой артерией, нижний край — на 2,5 см выше локтевого сгиба. Между тканью и кожей должен свободно проходить один палец.
- Предварительная пальпация. Воздух нагнетают до исчезновения пульса на лучевой артерии (a. radialis), добавляют 30 мм рт. ст. и только от этой точки начинают аускультацию. Это спасает от болезненного перекачивания и ошибок.
- Декомпрессия. Воздух стравливают медленно — со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду. Более быстрый сброс резко снижает точность. Округлять полученные значения следует до 2 мм рт. ст. (согласно цене деления современного мембранного манометра).
Сложности и типичные ошибки при аускультации
В клинической практике врач часто сталкивается с нестандартными ситуациями, которые могут исказить гемодинамическую картину.
- Аускультативный провал. Это временная «тишина» между I и II фазами тонов Короткова, которая может длиться до 40 мм рт. ст. Если не прощупать пульс пальпаторно перед аускультацией, можно ошибочно принять возобновление тонов за истинное САД (недооценка) или завысить ДАД.
- Псевдогипертензия пожилых. С возрастом плечевая артерия склерозируется и становится ригидной. Для ее пережатия требуется избыточная компрессия, что ведет к ложной диагностике гипертензии. Заподозрить проблему можно, если при высоком давлении в манжете (когда тонов уже нет) пульс на запястье все еще прощупывается.
- Феномен «бесконечного тона». Звуки не исчезают вплоть до нулевой отметки. Это характерно для состояний с высоким сердечным выбросом: тиреотоксикоза, лихорадки, беременности, недостаточности клапана аорты. В таком случае за ДАД принимают начало IV фазы (момент резкого приглушения).
- Пациенты с большой окружностью плеча. Из-за развитой мускулатуры или ожирения наложить стандартную манжету правильно невозможно. Измерение проводят с помощью увеличенной манжеты: определяют АД пальпаторно на предплечье и аускультативно в локтевой ямке. Если разница превышает 15 мм рт. ст., верным считают пальпаторный результат.
Для быстрого запоминания фаз Короткова: 1 - Появление (маркер САД), 2 - Шум, 3 - Хруст (максимум звука), 4 - Приглушение, 5 - Исчезновение (маркер ДАД).
Вопросы с занятий и экзамена
Как интерпретировать разницу давления на правой и левой руках?
При первичном осмотре измерения всегда проводят на обеих руках. Разница до 10 мм рт. ст. считается физиологической нормой. За истинное давление принимают более высокие цифры, независимо от стороны.
Что такое суточное мониторирование артериального давления (СМАД) и зачем оно нужно?
Это автоматическая неинвазивная регистрация АД каждые 15 минут днем и 30 минут ночью. СМАД позволяет исключить «гипертензию белого халата», выявить скрытые эпизоды гипотензии и гораздо точнее предсказать риск поражения органов-мишеней.
Как правильно выявить ортостатическую гипотензию?
Пациента переводят из положения лежа в положение стоя и через 1–3 минуты повторяют измерение. Если систолическое АД при этом падает на 20 мм рт. ст. и более, диагностируют ортостатическую гипотензию.
Как измерить АД на нижних конечностях?
Используют специальную широкую манжету (18×42 см), которую накладывают на середину бедра в положении пациента лежа на животе. Аускультацию проводят в подколенной ямке. В норме давление на ногах примерно на 10 мм рт. ст. выше, чем на руках.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы развития изолированной систолической гипертензии
- Диагностическое значение измерения АД на ногах при коарктации аорты
- Физиологические факторы, влияющие на вариабельность АД (стресс, циркадные ритмы)
- Парадоксальный пульс и снижение давления на вдохе при патологиях перикарда
- Гемодинамические изменения при различных видах шока
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Измерение артериального давления» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Сердечно-сосудистая система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.