Этиология и патогенез
Экстрасистолы могут возникать на фоне органических поражений миокарда или при функциональных расстройствах регуляции без структурных изменений.
Выделяют два ведущих механизма формирования внеочередных импульсов:
- Механизм Re-entry (повторный вход волны возбуждения). Считается главным фактором. Он базируется на патологической циркуляции импульса из-за электрической негомогенности миокарда — соседние участки имеют разную скорость проведения и рефрактерность. Такое состояние провоцируют ишемия, инфаркт (некроз), дистрофия, склеротические или выраженные метаболические изменения.
- Повышенный автоматизм. Формируется в эктопических очагах — отдельных участках проводящей системы.
Наджелудочковые экстрасистолы
К этой группе относят предсердные и атриовентрикулярные (из АВ-соединения) преждевременные сокращения. Их общая черта — неполная компенсаторная пауза. Эктопический импульс идет ретроградно, достигает синусно-предсердного (СА) узла и «разряжает» (reset) его. В итоге сумма пред- и постэкстрасистолического интервалов меньше двух нормальных циклов.
- Предсердные. Характеризуются наличием деформированного (атипичного) зубца P перед комплексом. Сам желудочковый комплекс QRS остается узким и неизмененным, так как проведение по желудочкам не нарушено.
- Атриовентрикулярные. QRS также нормальной морфологии. Импульс идет антероградно на желудочки и ретроградно на предсердия. Картина зависит от хронологии: если предсердия возбуждаются раньше, инвертированный P виден перед QRS (интервал P-Q < 0,12 с); если одновременно — зубец P сливается с QRS и не виден; если позже — инвертированный P регистрируется после QRS (на ST или T).
Желудочковые экстрасистолы
Очаг автоматизма располагается непосредственно в миокарде желудочков (обычно в ветвях пучка Гиса). Импульс не может пройти ретроградно через АВ-соединение, поэтому СА-узел не разряжается и генерирует свой импульс вовремя. Однако он застает желудочки в состоянии рефрактерности, из-за чего одно нормальное сокращение выпадает. Формируется полная компенсаторная пауза (сумма интервалов до и после экстрасистолы равна двум нормальным R-R).
ЭКГ-критерии желудочковой экстрасистолии:
- Зубец P перед комплексом отсутствует.
- Комплекс QRS значительно расширен (≥ 0,12 с), деформирован, часто зазубрен (возбуждение идет атипично от одного желудочка к другому).
- Сегмент ST и зубец T дискордантны — направлены в сторону, противоположную главному зубцу QRS.
Топику очага определяют по грудным отведениям:
- Левожелудочковые: напоминают полную блокаду правой ножки пучка Гиса (в $V_1$ основной зубец направлен вверх — высокий R).
- Правожелудочковые: напоминают полную блокаду левой ножки (в $V_1$ основной зубец направлен вниз — глубокий S).
Классификация: частота, плотность и ритмичность
Для оценки тяжести состояния используют несколько классификаций.
По частоте (в час):
- Редкие (менее 10).
- Промежуточные (10–29).
- Частые (более 30).
По плотности:
- Парные (две подряд).
- Групповые или залповые (от 3 до 5 подряд).
Аллоритмии — это правильное чередование экстрасистол с нормальными циклами:
- Бигеминия (1 нормальный : 1 экстрасистола).
- Тригеминия (после каждых двух нормальных).
- Квадригеминия (после каждых трех нормальных).
По количеству источников выделяют монотопные (одинаковая форма QRS, один очаг) и политопные (разная форма QRS, разные очаги) экстрасистолы.
Клиническое значение и гемодинамика
Редкие экстрасистолы фиксируются у большинства здоровых людей и не имеют клинического значения. Пациенты могут не ощущать перебоев или жаловаться на «замирание» и толчки в груди. При пальпации определяется преждевременная слабая волна, а при гемодинамической неэффективности сокращения — дефицит пульса.
Особую настороженность вызывают нарушения ритма на фоне органического поражения (особенно при инфаркте миокарда). Прогностически крайне неблагоприятными считаются частые, политопные, групповые и ранние экстрасистолы. Ранние желудочковые сокращения (феномен «R на T») наслаиваются на зубец T предыдущего цикла, блокируют диастолическое наполнение и способны спровоцировать фибрилляцию желудочков. Частая бигеминия, в свою очередь, может приводить к выраженному падению сердечного выброса.
Топика желудочковых экстрасистол работает «накрест»: левожелудочковые имитируют на ЭКГ блокаду ПРАВОЙ ножки, а правожелудочковые — блокаду ЛЕВОЙ.
Вопросы с занятий и экзамена
Чем обусловлена разница компенсаторных пауз?
При неполной паузе импульс достигает СА-узла и «разряжает» его, заставляя начать новый цикл досрочно. При полной паузе импульс не проходит к предсердиям, СА-узел не разряжается, и очередной нормальный синусовый импульс попадает в период рефрактерности желудочков, из-за чего одно сокращение выпадает.
Что такое вставочная (интерполированная) экстрасистола?
Это ранняя экстрасистола, которая возникает на фоне выраженной брадикардии. Она не вызывает компенсаторной паузы, так как очередной синусовый импульс успевает прийти вовремя, когда рефрактерность желудочков уже завершилась.
В чем суть феномена парасистолии?
Это особая форма аритмии, при которой в сердце одновременно и независимо друг от друга функционируют два водителя ритма — нормальный синусовый узел и патологический эктопический очаг.
Что ещё разобрать по теме
- Механизм Re-entry и понятие электрической негомогенности миокарда
- Дифференциальная диагностика блокад ножек пучка Гиса и желудочковых экстрасистол
- Особенности гемодинамики при феномене «R на T»
- Периодика Венкебаха (Мобитц I) и прогрессирующее ухудшение АВ-проводимости
- Причины возникновения политопных экстрасистол при инфаркте миокарда
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Экстрасистолия» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Сердечно-сосудистая система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.