Фасции, перегородки и клетчаточные пространства
Центральным элементом ладони является ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris), который формирует переднюю стенку среднего фасциального ложа. От его краев в глубину тканей отходят две межмышечные перегородки, разделяющие кисть на фасциальные ложа:
- Латеральная перегородка: вначале идет вертикально вглубь к II пястной кости, затем меняет направление на горизонтальное. Она ложится на переднюю поверхность мышцы, приводящей большой палец (m. adductor pollicis), и прикрепляется вместе с ее фасцией к III пястной кости.
- Медиальная перегородка: фиксируется к V пястной кости.
Под ладонным апоневрозом располагается подапоневротическое клетчаточное пространство. В дистальном отделе апоневроза, между его продольными и поперечными пучками, находятся три комиссуральные отверстия. Через них выходят собственные пальцевые артерии, а жировая клетчатка выбухает под кожей в виде «подушечек». Именно через эти отверстия по ходу сосудов и нервов подапоневротическое пространство сообщается с подкожной клетчаткой, что является типичным путем распространения инфекции.
Глубже сухожилий сгибателей находится подсухожильное клетчаточное пространство. Также выделяют изолированное клетчаточное пространство тенара.
Топография пальцев и костно-фиброзные каналы
Кожа на ладонной поверхности пальцев плотная и жестко фиксирована к подлежащим структурам. Подкожная жировая клетчатка имеет характерное ячеистое строение. Оно образовано множеством соединительнотканных перегородок (retinacula cutis), которые идут вертикально от кожи вглубь.
На уровне основной (проксимальной) и средней фаланг располагаются костно-фиброзные каналы. Их заднюю стенку образуют сами фаланги пальцев, а переднюю — плотные сухожильные пучки (связки). Фиброзное влагалище укреплено неравномерно:
- Кольцевые связки (ligg. annularia) — находятся на уровне диафизов фаланг. В этих участках канал анатомически сужен.
- Крестовидные связки (ligg. cruciformia) — располагаются в проекции межфаланговых суставов, где канал, наоборот, расширен.
Внутри костно-фиброзного канала, между связками и костью, залегает синовиальное влагалище с сухожилиями сгибателей. Сухожилие поверхностного сгибателя пальцев (tendo m. flexor digitorum superficialis) крепится к средней фаланге, а сухожилие глубокого сгибателя (tendo m. flexor digitorum profundus) проходит дальше, до основания дистальной фаланги.
Хирургическая анатомия гнойных процессов
Гнойные заболевания кисти требуют строго определенных хирургических доступов. Например, при подногтевом панариции с нагноением гематомы выполняют трепанацию ногтевой пластинки, а при наличии инородного тела — ее клиновидное иссечение в дистальной части.
При тотальном поражении околоногтевого валика применяют операцию Канавела. Формируется П-образный лоскут кожи, который отворачивают для обнажения корня ногтя (radix unguis). После этого воспаленный валик и основание ногтя иссекают.
Для вскрытия и дренирования синовиальных влагалищ сухожилий на пальцах используют специфические разрезы:
- II палец — разрез по Клаппу;
- III палец — разрез по Рыжих – Фишману;
- IV палец — разрез по Канавелу;
- V палец — разрез по Гартлю.
При глубоких флегмонах, например, при флегмоне ложа тенара, разрез длиной 4–5 см делают параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя I пальца. Если гной скапливается в глубокой клетчаточной щели между приводящей мышцей большого пальца и первой тыльной межкостной мышцей (m. interosseus dorsalis I), дренирование осуществляют через доступ по первой межпальцевой складке (от I ко II пальцу).
Для запоминания последовательности нервов на ладони, начиная с ее медиальной поверхности (от мизинца), используют аббревиатуру UMRU.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при панариции на концевой фаланге возникает очень сильная, пульсирующая боль?
Подкожная клетчатка концевых фаланг имеет ячеистое строение из-за вертикальных фиброзных перегородок. При воспалении эти тяжи ограничивают распространение отека вширь, что приводит к резкому повышению давления в ограниченном пространстве и сильному сдавлению нервных окончаний.
Где проходит локтевой нерв на ладони и что он иннервирует?
Локтевой нерв (N. ulnaris) отдает ветви, в частности IV общий ладонный пальцевой нерв, в медиальном отделе подапоневротического пространства. Он делится на собственные нервы, обеспечивая иннервацию кожи V пальца и локтевой поверхности IV пальца.
Как подапоневротическое пространство ладони сообщается с подкожной клетчаткой?
Сообщение происходит через три комиссуральные отверстия в дистальном отделе ладонного апоневроза по ходу собственных пальцевых артерий.
Что ещё разобрать по теме
- Анатомия и функции мышц возвышения большого пальца (Thenar)
- Мышцы возвышения мизинца (Hypothenar) и их кровоснабжение
- Топография и функции глубоких мышц кисти (червеобразных и межкостных)
- Система синовиальных влагалищ кисти и U-образная флегмона
- Артериальные дуги кисти (поверхностная и глубокая)
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Кисть» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Верхняя конечность»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.