Место в классификации нарушений проводимости
Проводящая система сердца может давать сбои на разных «этажах». Все нарушения проведения импульса (не путать с нарушениями его образования — аритмиями) глобально делятся на три категории:
- Синоатриальные (СА) блокады: проблема на уровне выхода импульса из синусового узла к ткани предсердий.
- Атриовентрикулярные (АВ) блокады: задержка или полная остановка импульса на границе предсердий и желудочков (бывают I, II и III степени).
- Внутрижелудочковые блокады: поражение путей ниже АВ-узла, то есть на уровне ствола пучка Гиса, его правой или левой ножек, а также их отдельных ветвей.
При проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ) уровень задержки можно определить максимально точно. Блокады ветвей левой ножки относятся к дистальному (инфрагисиальному) уровню. На ЭФИ это проявляется удлинением интервала HV, так как препятствие располагается ниже места регистрации спайка пучка Гиса.
Изолированные и комбинированные фасцикулярные блокады
Анатомической особенностью левой ножки пучка Гиса является её разделение на ветви. Поэтому на ЭКГ мы можем видеть не только полную блокаду всей ножки, но и изолированную фасцикулярную блокаду, когда страдает только передняя или только задняя ветвь.
Поражение передней ветви часто комбинируется с другими нарушениями, формируя сложные и прогностически неблагоприятные паттерны:
- Бифасцикулярная блокада: возникает при одновременном повреждении правой ножки (БПНПГ) и одной из ветвей левой ножки (например, передней). На ЭКГ это выглядит как сочетание критериев БПНПГ с резким отклонением электрической оси сердца (ЭОС), специфичным для заблокированной ветви.
- Трифасцикулярная блокада: крайне опасное состояние. Это сочетание бифасцикулярной блокады с удлинением интервала P-Q (АВ-блокада I степени). Данная картина трактуется как одновременное повреждение всех трех пучков проводящей системы.
Влияние блокады на диагностику других патологий
Наличие блокады передней ветви требует осторожности при интерпретации электрокардиограммы, так как она способна искажать признаки других заболеваний.
Ярким примером является диагностика гипертрофии правого желудочка (ГПЖ). Одним из дополнительных ЭКГ-критериев ГПЖ в левых грудных отведениях ($V_5-V_6$) выступает преобладание амплитуды зубца S над зубцом R (когда соотношение $R/S < 1,0$).
Важнейшее условие: этот диагностический признак работает и считается достоверным только при отсутствии рубцовых изменений передней стенки и отсутствии блокады передней ветви левой ножки. Если эта ветвь заблокирована, оценивать ГПЖ по данному критерию нельзя.
Диагностический поиск и тактика при нарушениях проводимости
Если на ЭКГ регистрируется ритм с проводимостью 1:1 и нормальным интервалом PR, но присутствуют неспецифические внутрижелудочковые задержки или изолированная блокада передней ветви, пациенту требуется:
- Тщательная оценка клинической симптоматики.
- Дополнительная диагностика основного заболевания сердца, вызвавшего повреждение проводящих путей.
Особую тревогу вызывает выявление чередующейся (альтернирующей) блокады ветвей. Это состояние, при котором на одной ЭКГ комплексы QRS демонстрируют поочередную морфологию то блокады левой, то блокады правой ножек. Такой паттерн свидетельствует о тяжелом, значимом заболевании проводящей системы. Риск для пациента крайне высок: альтернирующая блокада может внезапно перейти в полную блокаду сердца с развитием редкого замещающего ритма или асистолии.
Роль внутрижелудочковых блокад в назначении СРТ
При тяжелой сердечной недостаточности (ХСН) нарушения внутрижелудочковой проводимости усугубляют рассинхронизацию работы сердца. Для решения этой проблемы применяется сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ).
Однако важно понимать, что изолированная блокада передней ветви не является критерием для имплантации устройства. СРТ показана пациентам со следующими параметрами:
- Симптомная ХСН, сохраняющаяся на фоне оптимальной медикаментозной терапии.
- Синусовый ритм.
- Фракция выброса левого желудочка $\le$ 35%.
- Наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с длительностью комплекса QRS $\ge$ 150 мс.
Чтобы запомнить структуру трехпучковой блокады, используйте простое сложение: БПНПГ (1-й пучок) + передняя ветвь левой ножки (2-й пучок) + удлинение P-Q (АВ-блокада I степени, как маркер поражения 3-го пучка).
Вопросы с занятий и экзамена
Является ли блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса вариантом аритмии?
Нет. Аритмии связаны с нарушением образования импульса (например, экстрасистолия или фибрилляция). Блокады — это изолированные нарушения проведения уже сформированного импульса по структурам сердца.
Как блокада передней ветви влияет на оценку гипертрофии правого желудочка?
Она делает недействительным критерий преобладания зубца S над R ($R/S < 1,0$) в левых грудных отведениях ($V_5-V_6$). При наличии этой блокады данный признак использовать нельзя.
В чем опасность обнаружения альтернирующей блокады ножек?
Чередование морфологии блокады правой и левой ножек пучка Гиса говорит о критическом поражении проводящей системы. Это состояние несет высокий риск внезапной остановки проведения (асистолии) или развития полной поперечной блокады.
Что ещё разобрать по теме
- Электрокардиографические критерии диагностики гипертрофии правого желудочка (ГПЖ)
- Вторичные нарушения реполяризации: дугообразная депрессия ST и отрицательный зубец T
- Отбор пациентов и показания к сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ)
- Внутрисердечное ЭФИ: дифференциация проксимального, медиального и дистального уровней блокад
- Механизмы формирования и ЭКГ-признаки периодик Самойлова-Венкебаха (АВ-блокада Мобитц I)
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Дополнительные темы»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.