Экстрасистолия и её ЭКГ-варианты
Нарушения функции возбудимости связаны с возникновением внеочередных импульсов деполяризации. Наиболее частая форма таких нарушений — экстрасистолия. Она проявляется преждевременным сокращением всего сердца или отдельных камер, после которого обычно следует компенсаторная пауза.
По топике гетеротопного очага наджелудочковые экстрасистолы делят на предсердные и атриовентрикулярные (АВ). Если экстрасистолы возникают из АВ-соединения, импульс распространяется в двух направлениях: антероградно (вниз к желудочкам) и ретроградно (вверх к предсердиям).
В зависимости от скорости проведения возбуждения к предсердиям и желудочкам выделяют три ЭКГ-картины АВ-экстрасистол:
- С предшествующим возбуждением предсердий. Ретроградная деполяризация предсердий происходит раньше активации желудочков. На ЭКГ регистрируется отрицательный зубец P в отведениях II, III, aVF строго перед комплексом QRS. Интервал P-Q при этом укорочен и составляет менее 0,12 с. Ранее это называли «верхнеузловой» экстрасистолой.
- С одновременным возбуждением. Деполяризация обеих камер совпадает. Из-за этого зубец P сливается с мощным желудочковым комплексом QRS и на изолинии не визуализируется.
- С последующим возбуждением предсердий. Желудочки активируются быстрее предсердий. На ЭКГ инвертированные зубцы P появляются после комплекса QRS, наслаиваясь на сегмент ST или зубец T (устаревший термин — «нижнеузловая» форма).
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
При резком учащении ритма возникает диагностическая проблема: на ЭКГ часто не удается разглядеть зубец P. Из-за этого клинически отличить предсердную тахикардию от атриовентрикулярной крайне сложно. Поэтому в практике все подобные состояния объединяют термином «наджелудочковая пароксизмальная тахикардия».
Формальный критерий для постановки этого диагноза по ЭКГ — регистрация серии из трёх и более наджелудочковых экстрасистол, идущих подряд.
В основе патогенеза наджелудочковых тахикардий лежат следующие механизмы:
- Циркуляция волны возбуждения по механизму re-entry в АВ-соединении.
- Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта (WPW). При наличии дополнительного проводящего пучка возникают пароксизмы тахикардии (часто дебютируют в детском или юношеском возрасте), реже — приступы мерцания предсердий. При этом сам синдром может быть случайной ЭКГ-находкой у здоровых лиц.
- Наличие иных дополнительных путей проведения импульса.
Функциональные и органические причины аритмий
Экстрасистолия может иметь как доброкачественную функциональную, так и тяжелую органическую природу. У детей экстрасистолия доминирует среди всех нарушений ритма (около 40–45% случаев). Выраженный пик манифестации приходится на препубертат и пубертат, что связано с гормональной и вегетативной перестройкой организма.
Критерии функциональной экстрасистолии:
- Непостоянство проявлений.
- Топика: обычно наджелудочковые или правожелудочковые.
- Реакция на нагрузку: количество экстрасистол резко снижается или они полностью исчезают при физической активности.
Тем не менее, наджелудочковые аритмии часто являются сопутствующим синдромом при органическом поражении миокарда:
- Пролапс митрального клапана и гипертрофическая кардиомиопатия (ассоциирована с высоким риском внезапной смерти).
- Правожелудочковая кардиомиопатия.
- Миокардит (иногда ЭКГ-изменения — единственное доказательство активного воспаления).
- Алкогольная кардиомиопатия (накопление аритмогенных веществ и липоматоз миокарда могут переводить пароксизмы в фибрилляцию желудочков).
- Токсическое действие лекарств (например, гликозидов или внутривенное введение алкалоидов барвинка).
Показания к мониторированию ЭКГ
Обычная ЭКГ показана всем пациентам при малейшем подозрении на наджелудочковую тахикардию — это основная база для дифференциальной диагностики. Однако нарушения возбудимости часто носят преходящий характер и не фиксируются на стандартной пленке.
Симптомы, требующие назначения длительного холтеровского мониторинга:
- Приступообразное усиленное сердцебиение.
- Эпизоды головокружения.
- Предобморочные и синкопальные состояния (обмороки).
В дифференциальной диагностике есть важное правило: если во время ношения монитора у пациента развился обморок или приступ сердцебиения, но при этом аритмия на ЭКГ не была зарегистрирована, кардиальная природа симптомов исключается. Врач должен искать другие этиологические факторы.
Вопросы с занятий и экзамена
Как отличить предсердную тахикардию от атриовентрикулярной на ЭКГ?
При выраженной тахикардии это часто невозможно, так как зубец P сливается с желудочковым комплексом. Именно поэтому клиницисты используют объединяющий термин — наджелудочковая пароксизмальная тахикардия.
Считается ли наличие синдрома WPW болезнью?
Сам феномен преждевременного возбуждения желудочков может быть случайной находкой на ЭКГ у здоровых людей. Но его основным клиническим проявлением служат именно пароксизмы тахикардии по механизму re-entry.
Всегда ли экстрасистолы требуют отмены физических нагрузок?
Нет, не всегда. При функциональной экстрасистолии, характерной для пубертатного возраста, аритмия отличается непостоянством и исчезает во время физической активности.
Что ещё разобрать по теме
- ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии и желудочковой пароксизмальной тахикардии
- Диагностика пароксизмов фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)
- Влияние сердечных гликозидов на ритм и автоматизм желудочков
- Трепетание предсердий: механизмы и ЭКГ-паттерны
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Наджелудочковые аритмии на ЭКГ» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Дополнительные темы»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.