Базовые принципы анализа
Сама по себе электрокардиограмма представляет собой графическую регистрацию изменения биопотенциалов, которые возникают при распространении электрической волны по миокарду. Оценка ритма и проводимости — это первый шаг в анализе ЭКГ.
На этом этапе необходимо:
- Оценить регулярность сокращений.
- Подсчитать частоту сердечных сокращений (ЧСС).
- Найти зубец P и оценить его связь с желудочковым комплексом QRS.
Именно детальный анализ предсердного компонента (зубца P) позволяет точно установить, откуда исходит сигнал.
Синусовый ритм и нарушения автоматизма
В норме водителем ритма является синусовый узел. Его стабильная работа подтверждается наличием нормального зубца P перед каждым комплексом QRS. Однако функция автоматизма может меняться:
- Синусовая тахикардия. ЧСС превышает 90–100 ударов в минуту при сохранении правильной формы зубца P. Выделяют также неадекватную форму, когда пульс стойко держится выше 100 ударов в покое или при минимальной нагрузке. При этом приступ нарастает постепенно.
- Синусовая брадикардия. ЧСС падает ниже 60 ударов в минуту. Если она не сопровождается клиническими симптомами, то изолированно на ЭКГ значения не имеет.
- Синусовая аритмия. Источник остается синусовым, но ритм становится нерегулярным. Главный критерий — различия между интервалами R-R составляют более 0,16 секунды.
- Синдром слабости синусно-предсердного узла (СССУ). Тяжелое состояние, при котором узел из-за дистрофии или фиброза не может обеспечивать адекватный ритм. Характеризуется чередованием брадикардии и тахикардии (синдром «тахи-бради»), эпизодами остановки узла (sinus arrest) и медленным восстановлением ритма после приступов учащенного сердцебиения.
Гетеротопные (эктопические) ритмы
Если синусовый узел работает слабо или возникает пауза, срабатывают замещающие центры автоматизма («выскакивающие» импульсы). К гетеротопным ритмам относятся:
- Медленный предсердный ритм. Очаг обычно располагается в левом предсердии. Наблюдаются редкие импульсы с частотой менее 70–80 в минуту.
- Атриовентрикулярный (узловой) ритм. Сигнал идет из АВ-соединения. На ЭКГ желудочковый комплекс остается узким и нормальным, но зубец P либо исчезает, либо сливается с QRS, либо становится отрицательным (в отведениях II, III, aVF). ЧСС падает до 40–60 в минуту.
- Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм. Импульсы генерируются в самих желудочках. Кардиограмма фиксирует широкие и деформированные комплексы QRS без предшествующего зубца P. Это замещающий ритм при выраженном угнетении верхних центров с частотой 20–40 сокращений в минуту.
- Миграция суправентрикулярного водителя ритма. Источник постоянно смещается между синусовым узлом, предсердиями и АВ-соединением. В результате от цикла к циклу меняются форма, полярность и амплитуда зубца P, а интервалы P-R и R-R варьируют.
Тахикардии из эктопических очагов
Гетеротопные очаги могут провоцировать резкое ускорение работы сердца:
- Предсердная пароксизмальная тахикардия. Возникает на фоне органических поражений сердца (ИБС) или гликозидной интоксикации. Приступ начинается и обрывается внезапно. ЧСС достигает 150–250 в минуту. Зубец P присутствует, но деформирован (двухфазный, отрицательный или снижен), при этом комплекс QRS остается узким. Уникальная черта на фоне интоксикации наперстянкой — возможное замедление проводимости с развитием АВ-блокады.
- Наджелудочковые тахикардии. Формальный ЭКГ-критерий — регистрация трех и более наджелудочковых экстрасистол подряд. Например, при синусовой узловой ре-энтри тахикардии возникает внезапный приступ учащенного сердцебиения, который (в отличие от неадекватной синусовой тахикардии) можно остановить вагусными приемами.
Чтобы быстро оценить источник ритма, посмотрите на зубец P и ширину комплекса QRS. Нормальный P — ритм синусовый. P изменен, отсутствует или отрицательный при узком QRS — ритм предсердный или из АВ-соединения. Широкий деформированный QRS без зубца P — ритм желудочковый.
Вопросы с занятий и экзамена
Как отличить неадекватную синусовую тахикардию от узловой ре-энтри тахикардии?
Неадекватная синусовая тахикардия нарастает постепенно и носит персистирующий характер. Ре-энтри тахикардия начинается резко, внезапно и может быть купирована вагусными приемами или введением трифосаденина.
Что такое диссоциация с интерференцией?
Это независимая и одновременная работа сразу двух водителей ритма (например, синусового узла и АВ-соединения), при которой они не подавляют активность друг друга.
В чем особенность предсердной пароксизмальной тахикардии при передозировке сердечных гликозидов?
В отличие от других быстрых тахикардий, при гликозидной интоксикации может наблюдаться замедление АВ-проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады I или II степени.
Что ещё разобрать по теме
- Определение электрической оси сердца (ЭОС) во фронтальной плоскости
- Подробный анализ желудочкового комплекса QRST и интервала Q-T
- Дисфункция синусового узла и синоатриальные блокады разной степени
- ЭКГ-критерии ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда
- Фибрилляция и трепетание предсердий на ЭКГ
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Источники ритма сердца на ЭКГ» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Сердечно-сосудистая система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.